OFTALMOLOJİDE MUAYENE YÖNTEMLERİ

NOT: ÖZELLİKLE ŞAŞILIK KONUSU İÇİN RESİMLER EKLENEMEMİŞTİR. SONRA EKLENECEKTİR. DİKKATİNİZE...




GÖZYAŞI SİSTEMİN MUAYENESİ

EPİFORA MUAYENESİ

TAT TESTİ

Basit olup verilen sf in ağızda tadının hissedilmesidir.

FLORESEİN TESTİ

Verilen floreeinin tükrükte görülmesidir.

LAKRİMAL KESEYE PALPASYON

Akut dakriyosistitte bu muayene ağrıya neden olur. Üzerine bastırmakla pü gelmesi kanaliküler sistemim olayın sorumlusu olmadığını, patolojinin kesenin distalinde bulunduğunun göstergesidir. Palpasyonla taş yada tümör tespiti de mümkün olabilir.

MARJİNAL GÖZYAŞI ŞERİDİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
(GÖZYAŞI MENİSKÜS YÜKSEKLİĞİ)

Gözlere % 2’lik fluorescein damlatıldıktan sonra biyomikroskopta alt göz kapak kenarı ile bulber konjonktiva arasındaki fluoresceine boyanmış gözyaşı birikimi izlenir. Normalde 0.5 mm üzerindedir. Epifora olan tarafta diğer tarafa göre daha yüksektir. Daha buna bakamadan aynı taraftan gözyaşı da akabilir.

FLUORESCEİN KAYBOLMA TESTİ

Normalde damlatılan fluoresacein gözde 2 dakikadan fazla kalmadan punktumlar yoluyla drene olur. 2 dakika sonra hala yoğun fluorescein varsa bu yetersiz lakrimal drenajı gösterir ve bu da 1-4 arası derecelendirilir.

PROBİNG VE İRRİGASYON

Topikal anestezik madde damlatıldıktan sonra eğri uçlu lakrimal kanalikülle önce alt sonra üst punktumdan girilir. Punktum anatomisine uygun olarak önce 2 mm dik sonra kapak kenarına paralel olarak girilir ve enjektördeki sıvı verilir. Daha sonra sıvının geri gelip gelmemesine göre değerlendirilir.
1. sert sonlanma (doğru yoldayız demektir):
kanül kesenin medial duvarı ve lakrimal kemiğe dayandığı zaman meydana gelir. Bu durum lakrimal keseye girildiğini gösterirken kanaliküler obstrüksiyon ihtimalini ortadan kaldırır. Hekim bir elini lakrimal fossa üzerine koyar ve irrigasyon yapar. Sıvı burna geçiyorsa alt seviyede mekanik bir tıkanıklık yok demektir. Bu durumda pompa fonksiyonu yetersizliğinden şüphelenilir. Eğer sıvı burna ulaşmazsa, sıvı punktumdan geri geliyorsa ve kese şişiyorsa bu durumda kese distali tıkalıdır ve bu durumda ya pompa fonksiyonu ya mekanik obstrüksiyon ya da her ikisi mevcuttur. Bazen pürülan sıvı gelebilir.

2. yumuşak sonlanma (yanlış yoldayız demektir):
kanül kesenin lateral duvarı ve ortak kanalikülü alıp medyal duvara dayandığında meydana gelir. Bu durum kanülün karşılaştığı bir engel nedeniyle lakrimal keseye giremediğini gösterir. Verilen salin solusyonu verildiği kanalikülden geri geliyorsa o kanalikülde tıkanıklık var demektir. Eğer diğerinden geliyorsa ortak kanalikülde tıkanıklık vardır.

JONES BOYA TESTİ

Test sadece lakrimal sistemde kısmi obstrüksiyondan şüphelenildiğinde kullanılır. Total obstrüksiyon halinde bir anlamı yoktur.
Primer test:
Kısmi obstrüksiyonu gözyaşının primer hipersekresyonundan ayırır. Konjonktival keseye fluorescein damlatıldıktan 5 dakika sonra % 4’lük kokain emdirilmiş bir pamuklu kürdan alt konka altına yerleştirilir. Fluorescein pamuğu boyamışsa test pozitiftir ve bu durum nedenin lakrimal sistem tıkanıklığı değil primer hipersekresyon olduğunu gösterir. Eğer boya yoksa test negatiftir. Bu durum nedenin yeri bilinmeyen kısmi bir obstrüksiyon yada pompa mekanizmasının yetersizliği olduğunu gösterir ve sekonder teste geçilir.
Sekon der test (irrigasyon testi):

Kısmi obstrüksiyonun yerinin tayini için yapılır. Konjonktival kesedeki fluoresceinin gitmesi için konjonktiva yıkanır. Devamında lakrimal sistem berrak salin ile irrige edilir. Pozitif sonuç yani pamuğun fluoresceinle boyanmış olması kese distalindeki kısmi tıkanıklığa işaret ederken negatif sonuç kese proksimalinde tıkanıklık olduğunu veya pompa fonksiyonunun kusurunu gösterir.

KONTRAST DAKRİYOSİSTOGRAFİ

Bilateral kanaliküllert içine plastik kateterler yerleştirildikten sonra 1 ml lipiodol her iki kateterden gönderilir ve PA kafa grafisi çekilir. 5 dakika sonra da yerçekiminin gözyaşı üzerindeki etkisini görmek için dik pozisyonda bir oblik film çekilir. Boyanın burna erişememesi yeri görülecek şekilde tıkanıklığı gösterir. Burna erişmesi kısmi tıkanıklık yada pompa fonksiyonunun yetersizliğini gösterir. Grafide aynı zamansda divertikül, fistül, taş veya tümörlerinde tespiti mümkündür.

LAKRİMAL SİNTİGRAFİ

DSG ye nazaran daha fizyolojik şartlar altında değerlendirme sağlar. Özellikle üst kısımdakiler olmak üzere kısmi tıkanıklıkların değerlendirilmesinde daha hassas olup çocuklarda lakrimal sistem tıkanıklıkları ve yaşlılarda sistemim pompasının değerlendirilmesinde kullanılır. Testte Tc 99 10 ml’lik bir damla halinde lateral konjoktival keseye bir mikropipet ile damlatılır. İzlenen madde iç kantusa yönlendirilmiş olan bir gamma kamera ile görüntülenir ve 20 dakika süreyle maddenin geçişi kaydedilir.

KURU GÖZ MUAYENESİ

KIRPMA REFLEKSİ

Normalde 0.3-0.5 saniye süren her kırpma süresince gözyaşı filminin tüm korneayı yıkması gerekir.

ROSE BENGAL İLE BOYANMA

% 1.0 konsantrasyonunda kullanılan bu boya yetersiz gözyaşı durumlarında korneayı boyar. Ölü ve dejenere hücreler ve musin için boyama özelliği vardır. Mukus iplikçikler ve korneal filamanlar daha iyi görünür hale gelir.

FLUORESCEİN İLE BOYANMA

Korneal erozyonlar ile gözyaşı menüsküsü seçilebilir.

MARJİNAL GÖZYAŞI ŞERİDİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
(GÖZYAŞI MENİSKÜS YÜKSEKLİĞİ)

Gözlere % 2’lik fluorescein damlatıldıktan sonra biyomikroskopta alt göz kapak kenarı ile bulber konjonktiva arasındaki fluoresceine boyanmış gözyaşı birikimi izlenir. Normalde 0.5 mm üzerindedir.

SCHIRMER TESTİ

Gözyaşı akım ve volümü hakkında bilgi verir. İki göz arasında % 27 den fazla farkın önemi yoktur. 4 ayrı şekli vardır.

a. Schirmer 1 testi: Testte 5 mm eninde, 3.5-5.0 cm boyunda bir filtre kağıdı 5 mm katlanarak 1/3 dış kenara yerleştirilir. 5 dakikada ıslanan miktar ölçülür. Göz kapalı yada açık olabilir. Normali 15 mm dir. 5 mm nin altı anormaldir. Lokal anestezi ile yapılırsa bazal sekresyon, anestezi olmadan yapılırsa total sekresyonu verir. Aradaki fark ise refleks salgılamadır.
b. Schirmer 2 testi: Refleks gözyaşı sekresyonu ölçülür. Burun mukozası irrite edilirken 2 dakika süreyle ölçülür. 15 mm ise normaldir.
c. Kinetik schirmer testi: Buharlaşmayı önlemek için plastik korumalı Schirmer kağıdı ile yapılır.
d. Kuruhashi iplik testi: Filtre kağıdı yerine ince iplik kullanılır.

FLOROMETRİ

Volüm ölçülür.

GÖZYAŞI DENGE ZAMANI

Bu testte gözyaşı stabilitesinin geri dönüşünü saptamak için görme keskinliği kullanılır. Testte kullanılan karboksimetil selüloz (Cellovisc) damlası sistem üzerinde stres etkisi yapar. Önce görme keskinliği monokuler camlı veya camsız ölçülür. Sonra alt fornikse bir damla Cellovisc damlatılır ve saate bakılır. Hastanın damla öncesi görme keskinliğine ulaştığı zaman saptanır. Bu zaman gözyaşı denge zamanıdır. 5 dakikanın üzeri değerler anormaldir. Testin uzun olması Cellovisc’in lakrimal drenajla eliminasyonunda zayıflık, yetersiz gözyaşı yapımı ya da yetersiz göz kırpma gibi nedenlere bağlıdır.

GÖZYAŞI KIRILMA ZAMANI

Musin eksikliğini gösterir. Göz kırpma ile kuru noktanın ortaya çıktığı zaman aralığı olup prekorneal filmin buharlaşma zamanını verir. Gözyaşı stabilitesini ölçer. 2 yolla yapılır.
a.İnvaziv: Alt fornikse 1 damla fluorescein damlatılır ve 1 defa göz kırptıktan sonra hastaya gözlerini açık tutması söylenir. Biyomikroskopta prekorneal fluorescein boyanın parçalanma süresi ölçülür. Normali 15-35 saniye olup 10 saniyenin altı patolojiktir. Bu test gözyaşı kalite ve kantitesine, kırpma gücüne ve korneanın ıslanabilme yeteneğine bağlıdır.
b. Noninvaziv: Gözyaşı incelme zamanı da denir. Fluorescein kullanılmaz. Plasido diski gibi bir kafes yapısı korneaya düşürülür. 1 göz kırpma sonrası kafes yapısının bozulması ile kendini gösteren ilk kuru noktanın zamanı ölçülür. Normali 41.5 saniyedir.

LİPİD TABAKA KALINLIĞI

İnterferans kontrast mikroskopi ile az büyütmeli, diffüz aydınlatma altında kırmızı-yeşil interferans saçakların speküler yansıması ile yapılır. Patern görünür ise grade 1-2 görünmez ise grade 3-4 denir. Grade 1 en az ıslanmayı gösterir.

MUKUS FERN TESTİ

Toplanan gözyaşı lamel üzerine yayılır, kurutulur ve ışık mikroskopu ile mukusun karakteristik çam ağacı görünümü izlenir.

MUKUS MİKTAR TAYİNİ (DOHLMAN TESTİ)

PAS ile boyanan schirmer kağıdı göze yerleştirilir. Islanan kısımdaki renk şiddetine göre mukus miktarı belirlenir.

GÖZYAŞI pH TAYİNİ

Bromotimol boyası damlatılır ve renk değişimi izlenir.

OSMOLARİTE TAYİNİ

Aköz yetersizliği gösterir. Hassas bir yöntem olup hematokrit pipeti ile toplanan gözyaşının osmolaritesi ölçülür. normalde 300 olan osmolarite bazal gözyaşı miktarı azaldıkça artar.

LİZOZİM MİKTARI TAYİNİ

KONJONKTİVA SİTOLOJİK BASISI

Goblet hücre miktarını gösteren pahalı bir testtir. Potansiyel musin yapımı hakkında bilgi verir. mm2’ye düşen Goblet sayısına bakılır. Mukus tayininde kullanılır.

LAKTOFERRİN

Radyal immünodifüzyon ile bakılır. Pahalı olup sonuç 2 günde alınır.

KURU GÖZDEKİ DİĞER GÖZLEMLER

Kapak açıklığının boyu, gözyaşı debrisi, mukus iplikçikler, kırpma refleksi ve göz kapamayı etkileyen fiziksel etkenler araştırılır.


KAPAKLARIN MUAYENESİ

PİTOZİSTE KULLANILAN TANI YÖNTEMLERİ

MAGRİN-REFLEX DİSTANCE

Hasta eldeki ışığa bakarken pupiller ışık reflesi ile üst göz kapak kenarı arasındaki mesafe ölçülür. Normalde 4-4.5 mm’dir. Pitozis şiddeti kapak kenarının bu mesafeye göre uzaklığına göre değerlendirilir. 2 mm hafif, 3 mm orta, 4 mm ve üzeri ise şiddetli pitozis olarak değerlendirilir.

VERTİKAL FİSSÜR YÜKSEKLİĞİ

Alt ve üst göz kapağı kenarları arasındaki yüksekliktir. Normalde üst göz kapağı limbustan 2 mm aşağıda yer alırken, alt göz kapağı limbusun 1 mm üzerinde yer alır. Erkeklerde 7-10 iken kadınlarda 8-12 mm’dir.

ÜST GÖZ KAPAĞININ KATETTİĞİ MESAFE

Levator fonksiyonunu ölçer. Ölçü,m yaparken frontal kası devre dışı bırakmak için başparmakla kaş üzerine bastırılır. Hasta ölçümde mümkün olduğunca aşağı ve yukarı bakar. Bu sırada kapağın katetmiş olduğu mesafe ölçülür. Normalde 15 mm’nin üzerinde olup iyi değer 12-15 mm, orta 5-11 mm, kötü 4 mm’nin altı kabul edilir.

PRETARSAL GÖRÜNÜM

Hasta primer pozisyonda bakarken kirpik hattıyla deri katlantısı arasındaki mesafedir.

ÜST GÖZ KAPAĞININ KATLANMA İZİ

Aşağı bakışta kapak kenarıyla kapak çizgilenmesi arası mesafedir. Kadınlarda 10 erkeklerde 8 mm olup konje3nital pitozisli hastalarda olmaması kötü levator fonksiyonunu gösteren bir parametredir. Eğer çizgi daha yukarda ise bu da aponevrotik pitozisi akla getirir.

GLOKOM MUAYENESİ

GÖZ İÇİ BASINCININ ÖLÇÜLMESİ

Normalde göz içi basıncı 10-21 mmHg’dir. 24 saatlik süre içinde 2-6 mmHg değişim gösterebilir. Genelde sabah GİB akşamdan yüksek olsa da terside olabilir. Glokomdan şüphelenilen olgular ve tedavi verilen hastalarda tedavinin etkinliğini belirlemek için 6 saatlik aralarla 24 saatlik GİB değerleri eğrisinin 1 hafta incelenmesi gerekir. Dışa akım direnci yaşla arttığı için 35 yaş üzerinde GİB yılda bir kere ölçülmelidir.
Tonometri çeşitli şekillerde yapılır;

DİJİTAL TONOMETRİ

Kabaca bir fikir elde etmek asmacıyla hastanın gözleri kapalı ve aşağı bakarken her iki el işaret parmağıyla aynı göze fluktuasyon yapar gibi bastırılır ve GİB hakkında tahminde bulunulur. Sertlik fazla yada az ise hekim kendi gözü yada hastanın diğer gözü ile kıyaslayabilir.

SCHİÖTZ TONOMETRİSİ (İNDENTASYON = ÇÖKERTME YÖNTEMİ)

Belli bir ağırlığın yüksek tansiyonlu gözü daha az çökertmesi esasına göre yapılır. Örneği Schiötz tonometresidir. Bu tonometrede hasta yatar pozisyonda, topikal anestezi altındayken ve tam tepedeki bir noktaya bakarken alet kornea üzerine dik yerleştirilerek ölçüm yapılır. Aletin üzerinde bulunan ağırlık miktarına (5.5, 7.5, 10.0 gr) karşılık gelen tansiyon değerine bakılır. Ucuz, kolay, taşınabilen ve kullanımı kolay olması tercih nedeni iken çökertme esnasında artan hacim artışı sklera üstüne etki yaptığı için anormal skleral sertlik durumlarında yanlış değerler vermesi dezavantajıdır. Yüksek myopi, distroidi ve myotik damla kullananlarda sklera elastikiyeti arttığından düşük, sert sklera yapan durumlarda da normalden yüksek değerler elde edilir. Bunu engellemek için ölçüm aletle verilen iki ayrı ağırlıkla da yapılmalıdır. Giderek yerini aplanasyon tonometrisine bırakmaktadır.

APLANASYON TONOMETRİSİ (DÜZLEŞTİRME YÖNTEMİ)

Imbert-Fick kuralına göre ince cidarlı bir kürenin içindeki basınç (P), küre yüzeyini düzleştiren (applanasyon) gücün (F) düzleşen yüzey alanına (A) bölünmesine eşittir. (P=F/A) Göz küresinde hacim artışı olmadığından skleral sertliğin ölçüme etkisi yoktur. Güvenilirlik yönünden en geçerli tonometridir.

YAPILAN HATALAR

1. aşırı fluoresceinden kaynaklanan uygunsuz fluorescein paterni: yarımhalkaların çok kalın ve radiuslarının çok küçük hale gelmesine neden olur. Yetersiz fluorescein ise tam tersi bir görünüme neden olur. Tansiyon en uygun halkaların iç uçları birbirine değince ölçülür.
2. göze dışardan bası:
3. düzgün olmayan kalibrasyon:
4. yaygın ödem ve distorsiyon gibi korneal patolojiler:

GOLDMANN TONOMETRESİ

En sık kullanılan ve gerçeğe en yakın değer elde edilen tonometredir. Prizmasının çapı 3.06 mm dir. Amaç oluşan yarım halkaların iç kısımlarının birbirine temasını sağlamaktır. Bu andaki değer GİB’nı verir.

PERKİNS TONOMETRESİ

Goldman prizmasının küçük bir ışık kaynağına monte edilmiş biçimini kullanır. Avantajı elle taşınabilmesi, yarıklı lambaya ihtiyacı olmaması ve elde ölçüm yapılabilmesidir. Yatalak ve anestezi almış hastalarda avantajlıdır. Ama ölçüm sonuçlarının doğruluğu kullanıcının tecrübesine bağlıdır.

PNÖMOTONOMETRE (HAVALI TONOMETRE)

Yine goldmann prensibine göre çalışır. Nonkontakt olup koırnea merkezi prizma yerine hava ile düzleştirilir. Sesi ve basıncıyla hastayı şaşırtabilir. Korneanın yeterince düzleşmesi için gereken zaman GİB ile ilişkili olup topikal anestezi gerekmez. Dezavantajı sadece orta ve düşük basınçlarda faydalı olmasıdır.

TONO-PEN EL TONOMETRESİ

MacKay-Marg tonometresine benzer prensiple çalışır. Taşınabilir olup kendi bataryası vardır. Dezavantajı goldmann’a yakın sonuçlar verse de yüksek basınçları düşük, düşük olanları da yüksek gösterebilmesidir. En önemli avantajı distorsiyona uğramış ve ödemli korneası bulunan bir gözde veya bandaj kontakt lens üzerinden ölçüm yapabilmesidir.

PULSAİR 2000 (KEELER) TONOMETRESİ

Elle tutulan nonkontakt bir tonometredir. Otomatik olarak istenilen yöne döndürülür. Gürültüsü yoktur ve her pozisyonda tansiyon ölçümü yapar. Kullanıcı hatasını azaltan bir otomatik hizalayıcıya sahiptir. Hasta dik ya da yatarken ölçüm yapabilir. Goldmann’a yakın ölçümler yapsa da uzun kullanım sürelerinde kalibrasyonu bozulur.

MACKAY-MARG TONOMETRESİ

DRAEGER SELF TONOMETER

GONİOSKOPİ (AÇININ GÖRÜNTÜLENMESİ)

Aynalı ve prizmatik bir kontakt lens yardımıyla ön kamara açısının gözlenmesidir. İndirekt yöntemlerde aynalı kontakt lensler kullanılır. En sık goldmann goniolensi (ayna açısı 62 derece), Goldmann 3 aynalı lensi (ayna açısı 59 derece) ve Zeiss goniolensidir. Goldmann kontakt lenslerinin eğrilik yarıçapları korneadan daha büyük olduğundan araya visköz bir madde koymak gerekir.
Direkt yöntemlerde görüntü düz olup daha çok tanı ve cerrahi amaçlı kullanılır. (Koeppe lensi, Barkan lensi, medikal Workshop lensi, Torpe lensi)

İNDİREKT GONİOLENSLER:

1.GOLDMANN
2.ZEİSS VE BENZERİ POSNER

GOLDMANN

Goldmann aynası 12 mm çapında bir temas sathına sahiptir. Globu sabitleştirdiği için argon LASER trabeküloplasti (ALT) için uygundur. Goldmann’ın 1 aynaya sahip ve daha geniş açı yapılarını gören modelleri ALT de kullanılmaktadır. Birbirine 120 derece mesafelerde bulunan üç perifer aynası ve 1 adet merkez aynadan oluşur. Birbirine 120 derece mesafelerde bulunan üç perifer aynası ve 1 adet merkez aynadan oluşur. Merkez ayna düz, perifer aynalar ters görüntü verir.

Şu kısımlardan oluşur.

MERKEZİ KISIM

Arka kutbun 30 derecelik kısmının görülmesini sağlar.

EKVATOR AYNASI (EN BÜYÜK VE UZUNLUĞU GENİŞLİĞİNDEN FAZLA OLAN AYNA)

730 olup 30 derecelik kısımdan ekvatora kadar olan kısmın görülmesini sağlar.

PERİFERİK AYNA (ORTA BÜYÜKLÜKTE VE KARE BİÇİMİNDEKİ AYNA)

670 olup ekvatordan ora serrataya kadarki kısmın görülmesini sağlar.

GONYOSKOPİK AYNA (EN KÜÇÜK VE KUBBE BİÇİMİNDEKİ AYNA)

590 olup retinanın en perifer kısımlarını ve pars planayı görmek için kullanır.

Bunlardan şu anlaşılmalıdır. Ayna ne kadar küçükse görüntü o kadar periferden alınır.

BAZI TEKNİK NOKTALAR

· Aynayı göze yerleştirirken hastanın yukarı bakmasını isteyin ve aynayı alt fornikse dayayıp hemencecik :) korneaya yerleştirin.
· Aynanın saat 6 ya konmuş olduğu durum hariç her zaman aydınlatma sütununa öne doğru eğim verin. (yani biyomikroskopun ışık çıkan kısmına)
· Perifer retinanın farklı pozisyonları görüntülenirken ışık huzmesinin eksenine daime aynaya dik gelecek şekilde rotasyon yaptırın.
· Retinanın daha perifer kısımlarının görüntülenmesi için gonyolense tam ters istikamete doğru meylettirin ve hastadan aynı tarafa bakmasını isteyin. Mesela ayna saat 6 da ise lensi aşağı doğru kaydırıp hastaya yukarı bakması söylenir.
· Slit şeklindeki ışık huzmesini hem horizontal hem de vertikal kullanarak vitreusu merkezi lens ile tetkik edin ve akabinde arka kutbu inceleyin.

AÇI ANATOMİSİ

5 temel açı elemanı vardır;

1. Schwalbe Hattı
2. Trabekulum
3. Skleral Mahmuz
4. Silier Band
5. İris Kökü

1. SCHWALBE HATTI

Descemet membranının kollajen yoğunlaşması ile olu­şan bu tabaka, trabeküler ağ dokusu ile kornea endoteli arasında uzanır. İnce saydam ve öne doğru çıkıntılıdır. Bazı gözlerde belirgin pigmentasyon gösterir. Bu durum, irisin konveksite gösterdiği olgularda Schwalbe hattının, pig­mentli trabekulum ile karıştırılmasına neden olabilir. Çö­kertme gonyoskopisi, böyle bir durumda yardımcı olacak­tır.

2. TRABEKULUM

Schwalbe hattından sklera mahmuzuna kadar uzanır. Aköz hümör drenajının yapıldığı bu bölge, özellikle, pig­mentasyon, damarlar ve iris proçesleri açısından çok dik­katli olarak incelenmelidir.

Pigmentasyon
Pigmentasyon genellikle, trabeküler ağ dokusunun posterior kısmında yoğunluk gösterir. Çok değişken bir seviyede olan yoğunluk puberteden önce çok nadirdir. Yaş ile artar.
En sık görüldüğü durumlar; Psödoeksfoliasyon sendromu, pigment dağılım sendromu, üveit, ve önceden geçirilmiş akut kapalı açı glokomu atağı, göz travması ile irise yapılan LASER uygulamalarıdır.
Damarlar
Normal bir açıda damarlar izlenebilir. Bunlar çok az anastomoz yaparlar. Radial veya dairesel şekildedirler ve sklera mahmuzunu aşmazlar. Özellikle açık mavi gözlerde görülürler. Patolojik damarlar ise, ince ve sklera mahmuzu­nu aşmış durumdadır (neovasküler membran). Bunların dı­şında anormal damarlanma, Fuch's heterokromik iridosiklitinde ve kronik ön üveitten sonra görülebilir.
Schlemm Kanalı
İçerisinde kan olmadığı sürece, görülemez. Schlernm kanalına episkleral venlerden kan dolması, gonyolensin mekanik etkisi, karotid-kavernöz fistül, Sturge-Weber sendromu, venöz kompresyon, oküler hipotoni ve orak hücreli anemi gibi durumlarda olabilir.

İris proçesleri
Genellikle genç ve kahverengi gözlerde olmak üzere, normal gözlerin yaklaşık %30'unda bulunurlar. Bu oluşumların, iris hareketleri üzerine kısıtlayıcı bir etkileri yoktur, ayrıca açıda bir blok meydana getirmezler. Axenfeld-Rieger sendromunda sayıca daha fazla ve daha belirgindirler.

3. SKLERAL MAHMUZ

4. SİLİER BAND

Siliyer band yüksek miyopi, afa­ki ve travma sonrası daha geniş, hipermetropi ve irisin da­ha öne yapışmalarında ise daha dardır.

5. İRİS KÖKÜ

İris kökü, korpus siliyarenin ön yüzüne, çok değişik şe­killerde yapışma gösterir.


AÇININ DEĞERLENDİRİLMESİ
SHAFFER-ETİENNE SINIFLAMASI

DERECE 0

Açı 00 olup hiçbir oluşum görülemiyor. İridokorneal temas mevcut. Korneal kamanın apex noktasının seçilemeyişiyle tanı konur. Üst üste binmiş (apozisyonel) ve sineşial açı kapanmalarını ayırmak için Zeiss gonyolensi ile indentasyon gonioskopisi yapılır.
Açı kapalı

YARIK SLİT ŞEKLİNDE AÇI

İridokorneal temas olmasada açı elemanları görülemez. Kapanma olasılığı en yüksek olan derecedir.

DERECE 1

Açı 100 olup Schwalbe çizgisi görülebiliyor.
Kapanma olasılığı yüksek

Derece 2:
Açı 200 olup Schwalbe çizgisi, trabekulum görülüyor. Skleral mahmuz görülemiyor.
Kapanma olasılığı çok az

DERECE 3

Açı 200-350 olup Schwalbe çizgisi, trabekulum ve skleral mahmuz görülüyor.
Kapanma olanaksız

DERECE 4

Açı 350-450 olup Silier band dahil tüm açı elemanları görülüyor.
Kapanma olanaksız

ZEİSS VE BENZERİ POSNER

Dört aynalı olup bir sap ile tutulur. Temas yüzeyi 9 mm olup kurvatürü korneadan daha düz olduğundan kornea ile arasına visköz madde koyulmasına gerek yoktur. Bu durum gözüm hızlı muayenesini ve sonraki göz muayenelerinin de rahaytlıkla yapılmasını sağlar. İndentasyon tonometrisi için de uygun olup güzü sabitlemediği için ALT de kullanılamaz.

İNDENTASYON GONYOSKOPİSİ

Sineşial ve apozisyonel açı kapanması ayırıcı tanısında kullanılır. Yapılışı:

1. Zeiss konea üzerine yerleştirilir ve geriye doğru bastırılır. Bu işlemle aköz ön kamaranın periferine gider ve periferik iris posteriora itilir.
2. apozisyonel açı kapanmasında açı zorlanarakta olsa açılır ve açı sonlanması görülebilir.
3. sineşial açı kapanmasında ise açıda açılma olmaz.

DİREKT GONİOLENSLER

KOEPPE

Kubbe şeklkindedir. Kullanımı kolay olup açının panoramik görüntüsünü temin eder. Bu nedenle açının farklı bölümlerini aynı anda kıyaslamak için faydalıdır. Yarıklı lambayla değil elle tutulan bir mikroskopla kullanıldığından dolayı yarıklı lamba kadar berrak, aydın değildir ve değişen oranlarda ışık gücü temin edemez.

CERRAHİ GONYOLENSLER

Swan- Jacop, Barkan, Medical Workshop, Thorpe

TONOGRAFİ

Schiötz tonometresi esaslarına göre çalışan bu yöntemde 4-7 dakikalık bir zaman süreci içinde GİB değişikliklerinin ölçülmesi ve kaydı yapılır. Elde edilen değerler ile dıuşa akım kolaylığı (C), aköz yapım hızı (F) elde edilir. Yorum zorluğu nedeniyle değeri kalmamıştır.


Çökertme yöntemi (A) ve applanasyon yöntemiyle (B) göz içi basıncının ölçülmesi

OFTALMOSKOPİ

PAPİLLA

Oftalmoskopi ile özellikle optik disk üzerindeki değişiklikler incelenir. En belirgin bulgusu gangliyon hücre aksonlarının atrofisi sonucu fizyolojik çukurluğun genişlemesi, derinleşmesi ve atrofiye uğramasıdır. Hastalığın ilk devrelerinde çukurluk aşağı ve yukarı doğru ilerleyerek oval bir hal alır. Daha sonra bütün meridyenlere yayılan çukurlaşma son dönemde optik atrofi ile sonuçlanır. Papilla sedef rengi hal alır ve çukurluk lamina cribrosaya ilerlediğinde laminanın delikleri görülür. Normalde diskin 1/3’ü olan çukurluk zamanla tüm diski içerebilir. Çukurluğun papilla kenarına yaklaştığı ve derinleştiği olgularda papilladan çıkan damarlar retina yüzeyine paralel hale gelmek için dirseklenme (süngüleşme) yaparlar.

Glokomda papilla şu sırayla muayene edilmelidir.

Nöroretinal rim
Peripapiller alandaki atrofi
Retina sinir lifleri tabakası
Optik disk kanaması
Lamina cribrosa

PAPİLLA ÇEVRESİ

KANAMALAR

Glokomlularda papilla kenarında geçici, mum alevi şeklinde küçük kanamalar görülür. Bazen papilladan çıkan damarlarla karıştırılabilirler. 1 hafta-1 ay arasında çoğunlukla kaybolurlar. Nazal kadranda görülmezler. Papilla kanamalarını izleyen süre içinde görme alanında bozulma ve atrofinin artması kanamaların küçük infarktüslere bağlı olduğu düşüncesini güçlendirir. Bu nedenle kanamalardan sonra görme alanı yapılmalıdır. Diğer düşünce ise GİB artışının meydana getirdiği çekilmeler sonucu küçük kapillerlerin duvarlarının yırtılması sonucu kanamaların oluşmasıdır.

PAPİLLA ÇEVRESİNDE GLOKOM HALESİ

Psapillanın çevresindeki koroid dokusunun atrıfisine bağlı sarı-beyaz renkli bir hale meydana gelir. Ama sadece glokoma has değildir. Konjenital myopi ve yaşlılıkta da görülebilir. Genelde papilla çukurluğunun daha derin olgduğu yerde belirgindir.

RETİNA SİNİR LİFLERİNİN KAYBOLMASI

Normal gözlerde mavi-yeşil filtreyle yapılan oftalmoskopi yada geniş açılı fundus fotoğraflarında bazı sinir lifleri belirgin olarak görülür. Sinir lifleri papillaya yaklaştıkça birleşip kalınlaştıklarından dolatyı en rahat papilla çevresinde görülürler. Glokomlularda özellikle papillanın alt ve üst temporalindeki sinir liflerinin kaybına bağlı siyah alanlar görülür. Bu bulgu aynen kanamalar gibi hastalığın prognozunu kötüye gittiğini gösterir.

ÖZEL TETKİKLER

OPTİK DİSK VE RETİNA SİNİR LİFİ TABAKASININ FOTOĞRAFI

Bu sayede glokomda azalan peripapiler retinal sinir lifleri tabakasında meydana gelen erken değişiklikler tespit edilebilir. Optik disk fotoğrafları glokomlu hastalarda 1-2 yıl aralarla yapılır. 3 boyutlu olarak çekilen fotoğraflar ile optik disk değişiklikleri raharlıkla izlenebilir ve arşivlenir. Yeşil ve mavi filtreler ve yüksek kontrastlı siyah-beyaz filmler kullanılarak kırmızıdan yoksun alınan fotoğraflar retinal sinir lifleri tabakasının kolayca görülmesine olanak sağlarlar.
Bunlardan başka birde 3 boyutlu görüntülenmeyi sağlayan stereogrametrik ölçümler vardır. Fotogrametri stereofotograf kullanılarak objelerin 3 boyutlu ölçümünün yapılamsıdır. Genelde optik diskte çukurlaşmanın derinliği, genişliği, hacmi ve eğimi standardize edilerek glokom hasarının değişik evrelerinde optik diskin çukurlaşması sınıflandırılmıştır. Ayrıca disk solukluğu, retina vasküler yapılarının kalınlığı ve retinal sinir lifleri tabakasının kalınlığı da ortaya çıkarılır.

SCANNING LASER POLARYMETRY

Sinir lifi analiz yöntemlerindendir. Scanning laser oftalmoskopun bir alternatifi olarak peripapiller sinir lifleri tabakasının nicel tayinine imkan tanır. Glokomun tanısı ve takibinde değerli bir yöntem olup polarize laser ışını retinayı tararken peripapiller sinir dokusunun polarizasyonunu değiştirir. Burada meydana gelen değişim miktarı veya gecikme sinir lifleri tabakasının kalınlığını gösterir. Minimum 1.5 mm’lik pupil çapı ölçüm için elzemdir.

SCANNING LASER OFTALMOSKOPİ

Retinanın düşük güçlü bir laserle taranarak elde edilen görüntülerin ekranda izlenmesidir. Laser kaynağı olarak argon ya da helyum-neon kullanılabilir. SLO özellikle ICG ve FFA yapmak için idealdir. Seri resimlerle floreseinin gözde ilerlemesi gösterilebilir. Diğer üstünlükleri ise kapillerlerin daha ayrıntılı görülmesi, kapillerler arasındaki floresein kuvvetinin fark edilmesi ve floresan noktaların hareketini göstermek için hızlı anjiografinin yapılabilmesidir. Ayrıca daha az floresein ve ışık istemesi avantajdır. Ayrıca optik disk stereometrik parametreleri, nöroretinal rim alanı ve hacmi, C/D oranı, cup alanı, hacmi, düzgünlüğü ve derinliğini içeren ölçümler ve indirekt olarak retinal kalınlık elde edilebilir. Optik sinir başı tabakalarındaki bozukluklar, makula ödemi, deliği ve dejeneresansları nicelik olarak ölçümleri ve takibi yapılabilir. Retina delkolmanının, diyabete bağlı retinopati değerlendirilmesi, retinal tümör değerlendirilmesi ve takibinde kullanılır.

OPTİK KOHORENS TOMOGRAFİ (OCT)

Diod laser ışını kullanılarak gözden derinlemesine kesitler alınmasına imkan tanıyan noninvaziv, nonkontakt yeni bir tekniktir. B mod USG ye benzer ama ses yerine ışık dalgaları kullanılır. Retinanın ve sişnir lifleri tabakasının kalınlık ölçümleri, lineer ve sirkü,ler görüntüler elde edilir. OCT erken glokom tanısı, progresyonu, disk pitleri, retinal lezyonlar ve SSRP de kullanılır.

GÖRME ALANININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Düz karşıya bakarken çevresinde görebildiği alan görme alanıdır. Karanlık deniziyle çevrelenmiş görme adacığı olarak ta tanımlanır. Üstte 50-60, altta 70-75, temporalde 90-110 ve nazalde 60 derecedir. Merkezin 10-20 derece temporalinde optik diske karşılık gelen fizyolojik skotom alanı mariot lekesi (kör nokta) bulunur. Görme alanı muayenesinde amaç alan içindeki noktaların duyarlılık derecelerini belirlemek ve görme alanının sınırlarını çizmektir. Bu fovea ve çevresinde en yüksek olup çevreye doğru azalır. Şu yöntemler kullanılır. Amsler kartı, konfrontasyon testi, perimetri, tangent screen…

AMSLER TESTİ

Küçük karelerden oluşan ve Amsler kartları olarak isimlendirilen kartlarla uygulanan bu testte hasta 33 cm‘den tek gözü ile karta bakar. Test santral 10 derecelik görme alanındaki defektleri ortaya koymak amacıyla özellikle de makülaya bağlı hadiseleri ayırmak amacıyla kullanılır.

KONFRONTASYON TESTİ

Basit bir görme alanı muayene yöntemidir. Arada bir kol mesafesi kalacak şekilde hastanın karşısına oturulduktan sonra hastanın ve hekimin aynı taraf gözlerini kapatmaları gerekir. Sonrasında hekimin açık gözüne hasta tarafından bakılırken elimizdeki parlak ve dikkat çeken nesne sağa-sola ve yukarı-aşağı hasta fark etmeyene kadar ilerletilir. Hekim hastanın görme alanını kendi görme alanına göre karşılaştırmış olur. Hasta hekimden önce cismin görüntüsünü kaybediyorsa o taraf görme alanında sorun var demektir.

PERİMETRİ

Yine amaç alan içindeki noktaların duyarlılık derecelerini belirlemek ve görme alanının sınırlarını çizmektir. Bu test ile retinal hücrelerin, optik sinir liflerinin ve oksipital korteksin durumu belirlenmiş olur. Bazı terimleri bilmek gerekir. Kullanılan terimler şunlardır;

İzopter

Hedefin boyut ve ışık şiddeti küçülürken içinde bu hedefin algılanabileceği alanda küçülme gösterir. Böylece izopter denen ve giderek küçülen bir seri halka meydana gelir.

Skotom

Gangliyon hücre aksonarının atrofileri görme alanında kayıplara (skotom) neden olur. Skotomlar relatif ve absolu olarak iki tiptir. Relatif olanlar renkli veya küçük çaplı ve düşük ışıklı endekslerle ortaya çıkarılırlar. Endeksin ışık şiddeti ve çapı arttırıldığında kaybolurlar. İlerleyen zamanla bunlar absolu skotom haline gelirler. Absolu skotomlar ışık şideti ve çapının arttırılmasından etkilenmez. Fiksasyon noktasdının 12-15 derece dışında, horizontal düzlemin 1.5 derece altında yer alan yaklaşık 7.5 derece yükseklik ve 5.5 derece genişliğe sahip olan Mariot lekesi fizyolojik absolu bir skotomdur.

Luminans (aydınlık)

Verilen ışık stimulusunun parlaklık ve yoğunluğunu ifade eder. Birimi apostilb (asb)’dir. Desibel ise nonspesifik aydınlanma birimidir.

Ayırıcı ışık hassasiyeti (differantial light sensitivity)

Gözün bir ışık stimulusunu zemin aydınlığı içinden seçebilme yeteneğidir.

Görme eşiği (visible threshold)

% 50’si fark edilen stimulus aydınlığıdır. Eşik değeri stimulus yoğunluğunu her defasında 0.1 logaritmik ünite ilave ederek tespit edilir. Çünkü insan gözü ışık stimulusları arasındaki farkı anlayabilmek için % 10 oranında parlaklık değişikliğine ihtiyaç duyar. Eşik hassasiyeti en fazla foveada olup perifere gittikçe azalır. 20 yaşından sonra her 10 yılda bir 1 dB azalır.

PERİMETRİ PRENSİPLERİ

Değerlendirme yaparken subjektif bir değerlendirme olduğundan hasta güvenilirliğini ön plana almak gerekir.

Kalitatif perimetri

Görme alanı defektini tespit yöntemi olup glokom şüphesi taşıyan gözlerin muayenesinde ilk basamaktır.

Kantitatif perimetri

Görme alanı defekti tespit edildikten sonraki ilk basamaktır. Bu yöntemle defektin büyüklük, biçim ve derinlik açısından şiddeti belirlenir.

KİNETİK PERİMETRİ

Görme tepesinin sınırlarının iki boyutlu olarak belirlenmesidir. Lister ve Goldmann perimetresi olarak iki tipi vardır. En çok kullanılanı Goldmann perimetrisidir.

GOLDMANN PERİMETRESİ

Hem statik hem de kinetik perimetreye olanak vermesine rağmen sıklıkla kinetik analiz kullanılır. 33 mm çapa sahip beyaz bir yarım küre ve çenelikten oluşur. Yarım küre içinde hasta tam karşısına (santrale) bakarken, değişik büyüklük ve yoğunluktaki (spot ölçüsü roma rakamıyla 1-5’e kadar, parlaklık derecesi ise 1-4 arasındadır) test objesi olan ışık dıştan içe, görülmeyenden görülene doğru hareket ettirilir. Objenin hızı yaklaşık 2 derece/sn’dir. Hastanın gördüğünü belirttiği yerler işaretlenerek 360 derecelik görme alanı elde edilir. Değişik ışık çap ve şiddetleri kullanılarak retinanın duyarlılık farkları incelenebilir. Fovea ve çevresinin oluşturduğu iç isopter için ışık şiddeti ve boyutu küçük tutulurken dış isopter için tam tersi geçerlidir. Basit olarak konfrontasyon (yüzyüze gelme) yöntemiyle yapılabildiği gibi bu amaçla tanjant ve Lister perimetrisi de kullanılabilir.
Yöntemin hassasiyeti 30 derecelik alanda çok fazla olmadığından özellikle glokomlularda daha çok statik perimetri kullanılır.

LİSTER PERİMETRESİ

Bu tür perimetre ile tüm görme alanını değerlendirmek mümkündür. Bir fiksasyon hedefi ve çenenin dayandığı bir yarım daire kafesten oluşmuştur. Periferden farklı yönlerden hedef getirilir ve hasta gördüğü anda butona basarak belirtir.


TANGENT SCREEN (KAMPİMETRE)

Standard perimetrelerin en basit şekli olup düz bir alanda ve kinetik perimetri kurallarına göre görme alanının 30 derecelik alanını incelemek amacıyla yapılır. Hasta tek gözüyle 1 ya da 2 m uzaklıktaki 2 m2 lik siyah bir perdenin merkezindeki noktaya bakarken 1-10 mm çaplı beyaz test objesi görülmeyenden görülene doğru hareket ettirilir. Objenin değişik çaplarıyla test tekrarlanır. Hassasiyeti diğer 2 yönteme göre az olup basit ve hızlı yapılabilmesi avantajıdır.

OTOMATİK STATİK PERİMETRİ

Modern glokom tanısının temeli olup Humphrey ve Octopus aletleriyle yapılmaktadır. Kinetik perimetriden yavaş olsa da 3 boyutlu olarak değerlendirme imkanı sağlaması avantajdır. Test objeleri sabit olup yer değiştirmezler. Görme alanına dağılmış 75-80 tane noktacıktan çeşitli çap ve şiddette ışık uyarısı yapılır. Goldmann perimetresine benzer şekilde beyaz bir yarım küre içinde bulunan ama hareketli olmayan test ışıkları vardır. Otomatik olarak anormal noktaları tekrar test etme yeteneği vardır (standardizasyon). Esas olarak tarama (screening) ve eşik (threshold) olarak iki tür test kullanır. Tarama testinin amacı kısa zaman zarfında daha fazla insanın muayene edilmesi ve hasta hakkında genel fikir edinilmesidir. Eşik testinin amacı ise her noktanın duyarlılığı ve normalden farkını ortaya koymaktır. Statik peimetreler kinetik perimetreye göre hassas olmasına rağmen aletleri pahalı olup uzun sürmesinden dolayı düşkün kimselerde uygulanamsı zordur. Yaşlılarda yorgunluğa bağlı yanlış sonuçlar elde edilebilir.

PERİMETRİDE POTANSİYEL HATA KAYNAKLARI

Myozis
Görme alanında konstrüktif bir daralma yaptığı için 3 mm’den küçük pupillalarda perimetri dilatasyon ile yapılmalıdır.

Lens opasiteleri
Özellikle myozisle birleştiğinde etkilidir.

Düzeltilmemiş kırma kusurları

Pitozis
Superior görme alanında basklanma yapar.

OTOMATİK PERİMETRİNİN GENEL PRENSİPLERİ

Eşik perimetrisi

Görme alanındaki çeşitli noktalara göre hastanın aydınlanma eşik değeri haritası çıkarılır. Bu değerler yaşa göre eşleştirilmiş normal değerlerle karşılaştırılır. Kantitatif değerlendirme yaptığı için glokomatöz görme alanı defektlerinin değerlendirilmesinde kullanılan en kesin yöntemdir. Önceden mevcut defekt alanlarında eşik değerdeki 5 dB veya daha fazla azalma glokomatöz hasarı düşündürürken 10 dB’lik azalma doğrudan ilave glokomatöz hasarı gösterir.

Eşik üstü perimetrisi

Hastanın stimulusu görmek zorunda olduğu bir seviyedeki görme tepesi değerlendirilmektedir. İlk stimuluslar görme alanındaki muhtelif noktalardan normal eşik değ-erlerinin üzerindeki aydınlanma seviyelerinde sunulur. Tespit edilen hedefler kabaca görme fonksiyonunu gösterirken, kaçan hedefler azalmış görme hassasiyetini yansıtır. Bu perimetrisinin glokomdaki yeri sadece taramadır.

Skala ve numerik değerler

Testin bilgi kağıtlarıonda coğrafi (gri skala gibi) ve numerik sonuçlar yer alır. İkinciler genelde ham bilgi (bir test noktasındaki dB gibi), hastanın sonuçlarının normal değerlerle kıyaslanması ve özet bilgi (görme alanı indisleri) içerir. Bu indisler arasında yaygın görme kaybının değerlendirilmesi, lokalize defektler ve hasta güvenilirliği bulunmaktadır.

HUMPREY PERİMETRİSİ

Hedef aydınlanması 3150 asb ve yarımküre zemin aydınlanması 31.5 asb’dir.

GÜVENİLİRLİK İNDİSLERİ

Fiksasyon kayıpları

Kör noktaya stimuluslar göndererek tespit edilir. Hasta cevap veriyorsa fiksasyon kaybı vardır. Fiksasyon kaybının az olması testin güvenilir olduğu gösterir.

Yanlış pozitifler

Stimulusa bir ses uyarısı eşlik ederek tespit edilir. Eğer sadece ses uyarısı gönderilmesi ile hasta butona basıyorsa yanlış pozitif olarak kaydedilir. Yüksek yanlış pozitiflik butona basarak mutlu olan insanları düşündürür.

Yanlış negatifler

Daha önce hassas olduğu kayda geçen bir noktaya önceki uyarıdan daha kuvvetli bir ışık gönderilir. Hasta bu defa cevap vermiyorsa yanlış negatiflik belkirlenmiş olur. B u durum hastanın dikkatsizliğine işaret eder.

SUNULAR

Numerik sunu

Kontrol edilen tüm noktalar için eşik dseğerini verir. Parantez içindeki sayılar bir noktada eşik değeri beklenenin 5 dB altında bulunduğunda aynı noktaya ikinci kez kontrol için verilen eşik değeri ifade eder.

Grafik sunu

Paterndeki her aşama hassasiyetteki 5 dB’lik bir değişikliğe tekabul ettiğinden gri tonlar arasındaki sınır yaklaşık olarak her bir 5 dB için ölçülen izopterlerin analoğudur.

Total deviasyon

Numerik sunu ile hastanın normalde olması gereken değerleri arasındaki farkı gösterir. Altındaki grafik sunu ise bu farkları gri sembollerle ifade eder.

Patern deviasyon

Saha içindeki lens opasiteleri ve myozis gibi diğer faktörlere bağlı oluşian depresyona göre adapte edilmiş olması dışında total deviasyonun aynısıdır.

GLOBAL İNDİSLER

Ortalama deviasyon (MD)

Hastanın tüm alanının normal referansa göre ölçümüdür. P ile ifade edilir ve değeri ne kadar düşükse önemi o denli büyüktür.

Patern standart deviasyon (PSD)

Hastanın görme alanını yaşa göre eşleştirilmiş refedrans alanlardan sapma derecesine işaret eder.

Kısa dönem dalgalanma (SF)

Hasta cevaplarının tutarlılığının işaretidir. Önceden belirlenmiş 10 ölçüm noktası ikinci kez ölçülür ve aradakiş farka göre SF belirlenir.

Düzeltilmiş patern standart deviasyon(CPSD)

Hastanın görme tepesinin biçiminin bir bütün olarak yaşa göre eşleştirilmiş normallerinden ne kadar saptığını gösterir.

PROGRAMLAR

Test sonuçları 5 tane eşik testi formatı, 3 tane tarama testi formatı ve 3 tane STATPAC formatı halinde basılabilir. Üç zonluk stratejiyi (absolu skotom siyah, relatif skotom + işareti ile gösterilir) kullandığından başlangıç için tam eşik testlerine göre daha hızlı ve zahmetsiz olan 88 noktalık tarama testi yeterlidir. Tam eşik tarama testleri arasında en sık kullanılan 30-2 ve 24-2 dir. Son zamanlarda kullanıma sunulan FASTPAC programının uygulaması hızlı olmasına rağmen retinal hassasiyeti ölçmede standart eşik programı kadar kesin değildir. Esas avantajı ise hastalar tarafından daha kolay benimsenmesidir.

GLOKOMDA GÖRME ALANI BOZUKLUKLARI

Genelde 30 derecelik merkezde ortaya çıkar. Lokal ve diffüz olarak iki tiptir.

LOKAL GÖRME ALANI BOZUKLUKLARI

Papillanın alt ve üst kutbundaki sinir lifleri daha hızlı etkilendiğinden görme alanındaki erken defektler (ilk belirtiler) parasantral skotomlar, ark şekilli (Bjerrum) skotomlar ve nazal basamak şelindedir.

Parasantral Skotom

Papillanın temporalinin alt ve üst kısmındaki atrofik bölgelere karşılık gelen retinal hücreler görev yapamaz hale gelince bu durum görme alanında merkezin çevresinde küçük bir skotom şeklinde ortaya çıkar. Genelde absolu olup GİB normale dönerse kaybolabilirler.

Ark Şeklinde (Arkuat=Bjerrum) Skotomlar

Fiksasyon noktasından 10-20 derece arasında kör noktadan (optik disk) nadiren aşağı genelde de yukarı doğru uzanan bjerrum alanında gelişir. Başlangıçta birleşme göstermese de bu alanların çoğalması ve genişlemesi sonucunda skotomlarda aynı şekilde çoğalır ve genişler. Zamanla bu alanların birleşmeleri ile ark şeklinde bir skotom oluşur (Bjerrum skotom). Geçen zamanla arkuat sinir liflerinin dağılımı boyunca çepeçevre uzama eğilimi içine girerler (siedel skotom).Bjerrum skotom glokoma özgü değildir. Glokomdan başka dejeneratif myopi, retinal ven dal tıkanıklığı, papilla druseni, papilla kolobomu, iskemik optik nöropati ve retrobulber vnevrit gibi değişik hastalıklarla beraber olur.

Nazal (Roenne) Basamak

Papilla temporalinde retinanın yatay meridyeni üstündeki bir alana karşılık gelen bölgede gelişen atrofilerin neden olduğu parasantral skotomların bir bölümü sinir liflerinin bu tarafta alt ve üst olarak ayrılmalarından ötürü basamak şeklinde görülür. Retinadaki atrofik alan makulanın temporalinde olduğundan nazal step görme alanında merkezin nazalinde yer alır.

Defektlerin İlerleyişi ve Konsantrik Daralma

Atrofik alanların genişlemesine bağlı olarak özellikle bjerrum alanında bulunanlar bir araya gelir ve retinada karşılık geldikleri alanlar da çoğalma sonucu görme alanında sadece santral görme alanı ve temporal adacık kalır sonrasında bu iki alandan biri (genelde temporal adacık) de kaybolur ve santral görme alanı etrafında çepeçevre skotom gelişir. Hastalar merkezden iyi görmelerine karşılık çevrelerini göremediklerinden etraflarına çarparak yürürler. Makulaya uyan bölgenin atrofisi sonucunda da tam körlük meydana gelir.

DİFFÜZ GÖRME ALANI KAYIPLARI

Kinetik perimetride isopterlerin tümünde genel bir daralma gözlenir.
Statik perimetride ise ışığa karşı yaygın duyarlılık azalması dikkati çeker. Bu bulgular lens kesiflikleri ve myozise bağlı olabildiklerinden görme alanı yapılmadan 3 gün önce myotikler kesilmelidir.



ŞAŞILIK MUAYENESİ

KAPPA AÇISININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Şekil: A-B Kappa açısı C- sinoptofor slaytı

Optik eksen kornea merkezini lens merkezine birleştiren eksendir. Görme ekseni ise fiske edilen cisimle foveayı birleştiren eksendir. İki eksen arasındaki açıya ise kappa açısı denir ve sinoptofor ile ölçülür. Bazen kapa açısı nedeniyle kayma varmış gibi düşünülebilir. Pratikte ise pupilla ekseni ile optik eksen birbirine çok yakın eksenler olduğundan pupilla ekseni ile görme ekseni arasındaki açı olarakta alınabilir. Eğer gönderilen ışık reflesi nazale doğru ise pozitif kappa açısı, temporal tarafta ise negatif kappa açısı olarak değerlendirilir. 2–3 derece kadar (Donders’e göre pozitif yönde ve 3.5-6.0 derece, Francesshetti ve Burian’a göre pozitif yönde ve 2.5-3.5 derece ) kappa açısı normaldir. Hipermetroplarda 9 dereceye kadar çıkarken myoplarda 2 dereceye kadar iner. Yalancı şaşılıkların önemli nedenlerinden biriside kappa açısıdır. Pozitif kappa açısı büyükse yalancı ekzotropyadan, negatif kappa açısı büyükse de yalancı ezotropyadan bahsedilir.
Şekil: Kappa açısı

Eğer büyük bir pozitif kappa açısı ile beraber ezotropya varsa veya negatif kappa açısıyla beraber ekzotropya varsa şaşılık olduğundan az izlenir. Kappa açısının ölçümünün özellikle önemli olduğu grup bebekler olduğundan kappa açısının belirlenmesine yönelik yukarıda anlatılan testlerin kullanımı bebeklerde zordur.

ÖRTME TESTİ

Heterotropyaların tespitinde kullanılır. Parmaklar arasından hasta görebileceğinden uygun bir karton kapama kullanmak yerinde olur. Örtme testi hem 33 cm hem de 6 m de tekrarlanmalıdır. Derin ambliyoplarda fiksasyon cismi olarak ışık kaynağı kullanılabilir. Görme iyi ise fiksasyon için uzakta Snellen harfleri yakında ise üzerinde detaylar bulunan harfler kullanılmalıdır. Birde hastanın çok uzağa bakması sağlanıp akomodasyon ortadan kaldırıldıktan sonra örtme testi değerlendirilmelidir. Bu şekilde diverjans fazlalığına bağlı kaymalar ortaya çıkarılabilir.
Ortoforik kişilerde fiksasyon hedefine bakan gözler paralel olup ayrı ayrı kapama durumunda bu paralellik bulunur. Ama kayma varsa kaymanın olduğu tarafta hareket gözlenir.

Örtme testinin dezavantajları:

· 2 prizm diyoptrinin altındaki kaymalarda tanı zordur.
· Eksantrik fiksasyonlu küçük açılı kaymalar tespit edilemeyebilir.
· Çok derin ambliyopi olan gözde hareket olamayabileceğinden burada kullanılamaz.

Testin yapılışı:

A: muayene öncesi hastanın gözleri

B: sol göz kapatıldığında sağ gözde hareket yoktur. Sağ gözde kayma yok

C: sağ göz kapatıldığında sol gözde hareket gözlenmemektedir. Sol gözde kayma yok

D: sol göz kapatıldığında sağ gözde dışa fiksasyon hareketi varsa ezotropya

E: içe fiksasyon hareketi varsa ekzotropya

F: aşağı fiksasyon hareketi varsa hipertropya

G: yukarı fiksasyon hareketi varsa hipotropya vardır.

ÖRTME AÇMA TESTİ
(ALTERNAN ÖRTME TESTİ)

Heteroforyaların tespitinde kullanılır. Örtme testi ile foryaları belirlemek mümkün değildir. Çünkü mevcut füzyon gözlerin paralel tutulmasını sağlar. Örtme açma testi ise iki gözün aynı anda görmesine imkan vermeyecek şekilde uygulanır ve füzyon ortadan kaldırılacak olursa kapatılan gözde kapamanın arkasında kayma ortaya çıkacaktır. Bu durum heteroforya olarak değerlendirilir. Kapama diğer göze hızlı bir şekilde geçirilmeli ve bu sırada muayene eden kişi kapamanın henüz kaldırılmış olduğun gözdeki fiksasyon hareketini gözlemelidir.

Örtme açma testinin dezavantajları:

· Kaba bir test olduğundan tarama amaçlı kullanılır.
· 2–4 prizm diyoptri altındaki foryalar fark edilmeyebilir. Bunlar maddox çubuğu ile saptanır.

Testin yapılışı:

A: sağ gözden kapama kaldırıldığında fiksasyon hareketi yoksa sağ gözde latent kayma yoktur.

B: sol gözden kapama kaldırıldığında fiksasyon hareketi yoksa sol gözde latent kayma yoktur.

C: sol göz açıldığında dışa fiksasyon hareketi varsa ezoforya

D: sol göz açıldığında içe fiksasyon hareketi varsa ekzoforya

E: sol göz açıldığında yukarı fiksasyon hareketi varsa hipoforya

F: sol göz açıldığında aşağı fiksasyon hareketi varsa hiperforya vardır.

PRİZMA ÖRTME TESTİ

Kaymanın varlığı örtme testi ile belirlendikten sonra miktarı prizma örtme testi ile objektif olarak belirlenir. Alternan kapama yapılır. Böylece füzyon tam olarak ortadan kaldırılarak maksimum kayma elde edilir. Test ile horizontal ve vertikal düzlemde latent ve manifest kaymalar ölçülebilir. Torsiyonel kaymalarda faydasızdır. Muayene esnasında iki göz aynı anda açık kalmayacak şekilde sırayla kapatılır. Kapama her göze 2 saniyeden daha az yapılmamalı ve her bir gözün hedefi fiske etmesi için yeterli süre tanınmalıdır. Bu şekilde binoküler refleks tam olarak ortadan kaldırılmış olur. Prizmanın tepesi kaymanın olduğu yöne doğru olmalıdır. Yani ezodeviasyonlarda tepesi içe, ekzodeviasyonlarda ise dışa olmalıdır. Kapamanın kaldırıldığı gözde kaymanın aksi yönde bir hareket görülür. İşte bu hareket prizmanın kuvveti arttırılarak ortadan kaldırılmaya çalışılır. Kaymanın olmadığı noktadaki prizma değeri deviasyon miktarıdır. Bazen nötralizasyon noktasına yaklaşınca kaymanın tersi yönde nistagmus gözlenebilir. Bu durumda yöntem biraz farklıdır. Örneğin eğer nistagmus ezotropyalı bir kişide oluşuyorsa sıçrayıcı hareketin ilk oluştuğu prizma değeri ile sıçrama hareketinin durmaya başladığı ama gözün net olarak dışarıdan içeriye doğru hareketlenmediği konumun ortalaması kayma değeri alınır. Bunun nedeni bilinmemekle beraber prizmalar yardımıyla hedef objenin supresyon skotomu sınırlarına girmesinden kaynaklandığı sanılmaktadır. Prizma örtme testi hastanın özelliğine göre her iki göze ayrı ayrı, akomodasyon uyarılarak yakında, uzakta, gözlüklü, gözlüksüz ve 9 diagnostik bakış yönünde yapılmalıdır. Akomodasyonu uyarmak için yakın eşeli veya Snellen eşelindeki 0.6 sırası kullanılabilir. Ancak bu şekilde akomodatif şaşılık düşünülen hastalar için doğru test yapılmış olur. Akomodasyonu ortadan kaldırmak için ise +3 D cam göz veya gözlük önüne takılarak test yapılabilir.

Prizma örtme testi yapmak için gereken şartlar:

· Foveal fiksasyon
· Fiksasyon objesini görebilecek kadar görme
· Kooperasyon

Avantajları:

· Çabuktur ve kayma miktarını objektif verir.

Dezavantajları:

· Büyük kaymalarda optik aberasyonlar nedeniyle sonuçlar yanlış olabilir.
· Nistagmus varsa güvenilirliği azdır.
· Derin ambliyoplarda fiksasyon zorluğu nedeniyle güvenilir değildir.

Testin yapılışı:

A: sağ ezotropya





B: sol göz kapatıldığında sağ göz dışa hareket ediyor ve fiksasyon yapıyorsa

C: kapama sağ göze geçirildiğinde sol göz dışa hareket ediyor ve fiksasyon yapıyorsa

D: tabanı dışarıda prizma sağ gözün önüne konur ve kapama sol göze geçirilir. Prizma nedeni ile sağ göz daha küçük bir hareket yapmasına rağmen yinede fiksasyon hareketi yapmaktadır.

E: kapama sağ gözün önene geçirilir ve prizmanın kuvveti arttırılır.

F: kapama sol göze geçirilir ve kuvveti arttırılmış prizma ile sağ gözde herhangi bir hareket gözlenmezse prizmanın değeri kaymanın miktarına eşittir anlamına gelir.

Prizma örtme testinin optik prensibi:

A: sol gözü kayan hastada her iki göz açık durumdayken hayal sağ gözde foveaya sol gözde nazal retinaya düşecektir.

B: eğer sağ göz kapatılacak olursa sol göz dışa doğru hareket eder ve hayalin foveaya düşmesi sağlanır. Herring kanununa göre kapamanın arkasındaki gözde sol gözdeki harekete eşit bir hareket vardır.

C: eğer uygun miktardaki prizma sağ gözün önüne konacak olursa prizmalar ışını tabanlarına doğru kırdığı için hayal sol gözün foveasında oluşacaktır ve hareket gözlenmeyecektir.

Prizmanın kullanım özellikleri:

Cam prizmalar “prentice” pozisyonunda yani prizmanın yüzeyi optik eksene dik açı oluşturacak şekilde tutulmalıdır. Plastik malzemeden yapılan prizmalar ise üretici firma tarafından başka şekilde belirtilmediyse frontal düzleme paralel olarak tutulmalıdır. Aksi durumlarda büyük açılı kaymalarda önemli miktarda hatalı ölçüme neden olabilir.
Prizma gücünün yetmediği büyük açılı kaymalarda iki prizma üst üste konularak değil her bir göze ayrı ayrı konularak ölçüm yapılmalıdır. Örneğin 70 PD içe kaymada bir göze 40 diğerine ise 30 PD’lik prizmalar tabanları dışarıda olacak şekilde kullanılır.
Horizontal ve vertikal kayma beraber olması durumunda iki ayrı prizma birisi yatay diğeri dikey düzlemde tutularak her iki kayma aynı anda ölçülebilir.
4 D’nin üzerindeki gözlüklerin prizmatik etkisinden dolayı hipermetrop camla kayma olduğundan daha az, miyop camla ise daha fazla ölçülür.

HİRSCHBERG TESTİ (KORNEADAN IŞIK YANSIMASI TESTİ)

Görme çok az ya da yoksa objektif metodlarla ölçüm yapmak zordur. Bu testte her iki göz kornealarındaki ışık reflesinin durumu pupillaya göre değerlendirilir. Işık iki gözün tam ortasına 33 cm mesafeden tutulur. Normalde refle kornea merkezinin hafif nazaline düşmelidir. Kornea mezkezinden 1 mm uzaklaşma yaklaşık 7–8 derecelik kaymaya eşittir. Kornea periferinde ise 1 mm yer değiştirme 5–6 derecelik kaymaya tekabül eder.

Test için gerekli şartlar:

· Hasta uyanık olmalı
· Görme yeterli olmalı
· Işığa fiksasyon yapılabilmeli
· Her iki gözde de santral fiksasyon olmalıdır.

Dezavantajları:

· Kesin bir ölçüm vermez
· 7 derecelik kayma gözden kaçabilir
· Büyük kappa açısı yanlış değerlendirilir

Değerlendirilmesi:

· Eğer ışık pupilla temporalinde ise 15 derece ezotropya
· Eğer ışık pupilla ile limbus arasında ise 30 derece ezotropya
· Eğer ışık limbusun temporal kenarında ise 45 derece ezotropya vardır.

PRİZMA İLE IŞIK YANSIMASI TESTİ (KRİMSKY TESTİ)

Hirschberg testinin prizma yardımıyla yapılan şeklidir. Prizma fiksasyon yapan gözün önüne tutulur. Reflenin normal yerine geldiği değer kayma açısıdır.

Gereken şartlar:


· Hasta dominant gözle ışığa dikkatli bakabilmelidir.

Avantajları:

· Fiksasyon gerektirmez. Bu nedenle derin ambliyoplarda dahi kullanılabilir.
· Ekzantrik fiksasyonda takribi bir kayma miktarı verir.

Dezavantajları:

· Kesin ölçüm vermez.
· Kapa açısı yanlış değerlere neden olur.

Testin Yapılışı:

A-B-C: fiksasyon yapan gözün önüne konan ve tabanı dışarıda olan prizmanın kuvveti arttırılır. Işık reflesinin santral olduğu anki değer kayma miktarıdır.

D: prizma refle testinin optik prensibi

SİNOPTOFOR

Alette hastanın çenesini koyacağı bir çenelik, alnını dayayabileceği bir alınlık ve iki tüp vardır. Tüplere foveal, makuler ve paramakuler bölgeye düşecek büyüklükte resimler konur.

Şekil: Sinoptoforun optik prensipleri

Metod:

Objektif ve subjektif olarak ölçüm yapılır.

Objektif:

Tüplere birbirinden farklı fakat birbirini tamamlayacak özellikte (kuş-kafes gibi) resimler konur. Önce skaladaki tüpler 0 dereceye getirilir. Sonra aletin ışıklarının tüpleri muayene yapan kişi tarafından yakılıp söndürülerek alternan örtme testi yapılır. Aynı zamanda gözlerdeki hareket izlenir. Hareketin olmadığı zamanki değerler objektif kaymadır. Yakında kaymanın ölçümü için tüplerin önüne -3 D cam konulur.

Şekil: Sinoptofor

Subjektif:

Burada hastanın kuşu kafesin içine koyması istenir. Burada fiksasyon yapan gözün önünde kuş olmalıdır. Kuşu kafesin içinde gördüğü zaman işleme son verilir ve değerlendirilir.

Sinoptofor ile bu şekilde horizontal, vertikal hatta torsiyonel kaymalar ölçülebilir. Torsiyon ölçümü için kullanılan resimler daha çok çizgilerdir. Gözlerden birinin önüne horizontal diğerinin önüne vertikal çizgi içeren resim konur ve hastanın + görmesi istenir.

Şekil: sinoptoforda torsiyon ölçüm slaytı

Alet kullanımı için kooperasyon gerekir.

Bazı çocuklar prizma örtme testine nazaran bu teste daha iyi koopere olabilmektedir. Sinoptoforun bir diğer kullanım alanı paralitik şaşılıklarda çeşitli bakış yönlerinde ortaya çıkacak olan torsiyonel ve diğer kaymaların belirlenmesidir.


MADDOX ÇUBUĞU TESTİ (HETEROFORYA DEĞERLENDİRMESİ)

Maddox çubuğu belli kalınlıklardaki cam çubuklardan (silindir) yapılmıştır. Gözlerden birinin önüne konduğu zaman noktasal ışık kaynağı bir çizgi şeklinde görülür. Bu çizgi silindirlerin bulunduğu eksene 90 derece dik olarak elde edilir. Maddox çubuğu gözlük çerçevesi üzerine yerleştirilebilir. Muayene yaparken hastanın bir gözü önüne maddox çubuğu konur. Kırmızı bir filtre eklenmesi işi kolaylaştırır. Hasta gözlüğünü takmalıdır. Diğer göz loş ortamda ışık kaynağına bakarken gözler disosiye edilmiş olur. Bu anda bir göz ışık kaynağını diğer göz ise maddox camından dolayı çizgi görmektedir. Kayma miktarı maddox çubuğunun önüne konulacak prizma ile ölçülür. Eğer çizgi ışık kaynağının ortasından geçiyorsa kayma yoktur. Çizgi sağda veya solda ise prizma gücü arttırılarak çizginin ışık kaynağının ortasından geçmesine çalışılır. Bu prizma değeri kayma miktarıdır. Ölçüm 33 cm ve 6 metreden yapılır. Test özellikle heteroforyalarda kullanılır.

Test için gerekli şartlar:

· Yeterli görme

Dezavantajları:

· Bu test ile manifest ve latent kayma ayrılamadığından öncesinde örtme testi ile manifest şaşılık olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Yöntem:
Şekil: Maddox çubuğu testi

Maddox çubuğu sağ göz önüne yerleştirilir. Sağ göz tarafından görülen kırmızı çizgi sol gözün gördüğü beyaz nokta ile füzyon yapamayacağından iki göz arasında disosiasyon meydana gelir.
İki görüntünün prizmalar sayesinde bir araya getirilmesiyle disosiasyon miktarı ölçülür.

Maddox çubuğu ile hastalara torsiyon ölçümü de yapılabilir. Eğer çizgiler tam vertikal veya horizontal değilse maddox çubuğu çerçeve içinde çevrilerek torsiyon ölçülür.

Kullanım endikasyonları:

· Prizma örtme testi ile değerlendirilemeyecek kadar küçük kaymalarda yararlıdır.
· Torsiyon ölçümü yapılabilir.
· Horizontal küçük açılı kaymalarda kullanılır.

Dezavantajları:

· Büyük açılı kaymalarda yararsızdır.

MADDOX KANADI (MADDOX WİNG)

Gözler aradaki bir bölme ile birbirinden ayrılmış olup horizontal ve vertikal kaymalarda kullanılır. Sağ göz sadece horizontal ve vertikal skalaları sol göz ise 2 tane ok görür. Vertikal ok horizontal, horizontal ok ise vertikal kaymayı gösterir. Sadece 33 cm den yapıldığından yakında kayma miktarını verir.
Muayenede hasta gözlüklerini takar ve 33 cm den vertikal okun horizontal skalada gösterdiği değeri okuması hastadan istenir. (Horizontal kayma ölçümü) tam terside vertikal kaymayı ölçer. Torsiyonel kaymalar hastadan kırmızı oku horizontal sayı dizisine paralel oluncaya kadar hareket ettirmesi istenerek belirlenir.
Kullanım endikasyonları:

Yakın heteroforyalarda kolay bir metoddur. Hastalardaki yakın şikayetlerinin değerlendirilmesi ve özellikle küçük kaymalarda yararlıdır.

Şekil: Maddox kanadı testi

DİPLOPİ TESTİ

Testin prensibi tek objenin subjektif lokalizasyonunun yapılmasıdır. Burada bir hayal fovea diğer hayal gözün ekstrafoveal bölgesindedir. Nazal retinada ise çapraz olmayan, temporal retinada ise çapraz diplopiye neden olur. Dolayısıyla ezotropyada çapraz olmayan, ekzotropyada ise çapraz diplopi meydana gelir. Bu durumlarda eğer normal retinal korrespondans varsa mevcut hayaller arasındaki mesafe kaymaya eşittir.

Şekil: Diplopi testi

Testte koyu kırmızı bir filtre gözün önüne konur. Filtre özelikle iyi gören göz önüne konmalıdır. Önemli olan nokta filtrenin mümkün olduğu kadar koyu renkte olmasıdır. Bu gözüyle hasta ancak maddox haçındaki ışık kaynağını görebilmelidir. Maddox haçındaki kırmızı ışığın görüldüğü rakam kayma miktarı olarak değerlendirilir.

Avantajı:

Gerçek kayma açısını verir.

Dezavantajı:

· Kooperasyon şarttır
· Küçük çocuklarda uygulanamaz
· Test anormal retinal korrespondans varlığında tam sonuç vermeyebilir
· Heterotropya ve heteroforya ayrımı yapmaz

A: test 1 ve 5 m mesafeden yapılabilir.

B: eğer her iki foveada aynı noktaya bakıyorsa bu normal retinal korrespondanstır. Kayma olmayan gözdeki foveada kırmızı filtrenin hayali oluşur. Diğer gözde ise maddox haçında kayma miktarına eşit miktardaki gördüğü rakam meydana gelir. eğer supresyon skotomu veya ARK varsa hasta kırmızı hayali görmeyecektir. Bu durumda hastanın gözünün önüne 4 derecelik prizma konduğunda kırmızı hayal görülebilir.

C: ezoforya ve ezotropyada hastada homonim 4 derece diplopi

HESS PERDESİ

Göz hareketlerindeki bozuklukları ortaya çıkaran ve tanı amaçlı kullanılan bir alettir.

Cihazın temel esasları:

3 temel prensibi vardır.
· Foveal projeksiyon
· Herring ve Shering kanunları
· Gözlerin ayna veya renkler ile disosiye edilmesi

Bu testte gözlerin ayrı ayrı hareketleri değerlendirilir. Bu amaçla kırmızı ve yeşil ışıklar kullanılmaktadır. Lee perdesinde ise ayna ile ayrılmıştır.

Lee perdesinin avantajları:

· Supresyon daha az ortaya çıkar zira renkler siyah ve beyazdır. Hess perdesinde ise supresyon daha sık ortaya çıkar.
· Hess perdesinin aksine gözlük gerekmediği için hastanın gözleri daha iyi takip edilir.
· Ayna ile gözler daha iyi disosiye (bir gözün bir obje diğerinin başka bir obje görmesi) edilir. Yani bir göz lee perdesinin bir levhasına bakarken diğeri başka bir levhaya bakar. Hess perdesinde kırmızı ve yeşil ışıklarla bu disosiasyon olmamaktadır.
· Küçük yaştaki çocuklarda uygulanabilir.

Lee perdesinin özellikleri:

İki tane opak pleksiglas camdan meydana gelmiştir. Bir ayna bu iki levhayı birbirinden 45 derecelik açı ile ayırır. Her levhaya arkasından 15 ve 30 derecelik görme açısında iki kare işaretlenmiştir. Bu şekilde ortada küçük kare onun dışında büyük kare mevcuttur. İki tane çubuk işaretlemek için kullanılır. Biri hastanın diğeri muayene eden kişinin elindedir.

Muayenenin yapılışı:

Gözler sırayla aynaya fiske eder. Işığın yanmadığı taraftaki levhaya hastanın yüzü dönüktür. Fiksasyon yapılan taraftaki levhanın ışığı yanıktır. Her bir kare köşesi muayene eden kişi tarafından hastaya gösterilir. Hastanın ışıksız levhada bunu gördüğü yeri işaretlemesi istenir. Işıksız levha kısa aralıklarla aydınlatılır ve hastanın işaretlediği yerler Hess perdesi kağıdına işaretlenir. Bir taraftaki tüm noktalar işaretlendikten sonra hasta 90 derece döndürülerek diğer göz muayene edilir.

Endikasyonları:

· İnkomitan tüm strabismik hastalar. Özellikle de NRK mevcut ve supresyon gelişmemişse
· Ezoforya veya intermittan ezotropyası olan (diverjans eksikliği) hastalarla orta derecede 6. sinir paralizisi olanların ayrımı
· Diverjans paralizisi ile 6. sinir paralizisi olanların ayrımı
· Göz kaslarını tutan diğer tüm hastalıklar. Özelliklede tiroid oftalmopati ve myastenia gravis

Lee ve Hess perdelerinin kullanımında unutulmaması gereken nokta her iki gözün simetrik kasları birbirine göre değerlendirildiği için eşit olarak etkilenen benzer kaslar (örneğin her iki gözdeki alt rektus veya üst oblik gibi) varsa faydasızdır. Ama asimetrik tutulum varsa fonksiyon azlığı yada fazlalığı değerlendirilir. Ama asla tek başına bu teste bakarak kas fonksiyonları değerlendirilemez.

LANCESTER PROJEKTÖRÜ

Hasta kırmızı ve yeşil camları olan gözlük takar ve 1 m den karelerin açısı kalibre edilmiş perdeye bakar. Kırmızı ve yeşil fenerlerin ışıklarını üst üste getirmeye çalışır. Sonuçta horizontal, vertikal ve torsiyonel kaymaların subjektif açısı saptanmış olur.

AKOMODASYON

5 metreden daha kısa mesafeler için lensin şekil değiştirmesidir. Yakın eşelindeki en küçük yazılar okuma mesafesinden sonra giderek göze yaklaştırılır. Yazının bulanıklaştığı en yakın mesafe cm cinsinden elde edilir. 100 rakamının bu sayıya bölünmesiyle bulunan değer diyoptri cinsinden ifade edilir.

KONVERJANS

Konverjans akomodasyon ile beraber göz eksenlerinin birbirine yaklaşması ve miyozis meydana gelmesini ifade eder. 4 bileşeni vardır;

· Tonik: ekstraokuler kas tonusuna bağlıdır. Gözler primer pozisyonda uzaktaki bir cisme bakarken görme eksenlerinin birbirine göre konumunu ayarlar.

· Proksimal: yakında bir cismin olduğunun fark edilmesi ile ortaya çıkan tonus artışı

· Füzyonel: binokuler tek görmeyi sağlamak için heteroforyanın kontrol edilmesi

· Akomodatif: akomodasyon uyarısı ile oluşur.

Birim konverjanstan ilk 3 bileşen 1/3, akomodasyon ise 2/3 sorumludur.

Konverjans yakın noktası cm cinsinden ölçülür. Birimi metre/açı’dır. Bu nokta füzyonun gerçekleşmediği ve gözün dışa kaydığı noktadır ki bu arada hasta objeyi çift gördüğünü ifade eder. 1 metre uzaklıktaki bir cisme bakarken oluşan konverjans 1 m/açı, ortaya çıkan akomodasyon ise 1 D’dir. Klinik olarak konverjans birimi prizma diyoptridir.

Normal konverjans için normal füzyon şarttır. Yetersizliği genellikle yoğun çalışma dönemlerinde şikayetlere neden olur.

AKOMODATİF KONVERJANS/AKOMODASYON ORANI (AK/A)

Bu oran bir ünite akomodasyona karşılık yapılan akomodatif konverjansı ifade eder. Çocukluktan presbiyopik yaşa kadar aynıdır. Değişmez. Normalde her 1 diyoptrilik akomodasyona karşılık 3–5 PD konverjans meydana gelir. Yani oran normalde 3–5 arasındadır. Eğer oran az ya da fazla ise aşırı konverjans ya da konverjans fazlalığından söz edilir. Yani manifest şaşılık ortaya çıkar.

3 yöntemle ölçülür:

Klinik yöntem: yakında uzağa göre 12 PD den daha fazla içe kayma veya daha az dışa kayma olması yüksek AK/A olarak değerlendirilir. Sonuç güvenilir değildir.

Heteroforya yöntemi: hasta uzak tashihi ile akomodatif hedefe bakarken prizma ve alternan örtme testi ile uzakta 6 m ve 33 cm den kayma ölçülür. Formül şöyledir; AK/A: interpupiller mesafe (IPM-cm olarak) + 33 cm için prizma örtme testi (DY) – 6 m için prizma örtme testi (DU) /33 cm de yapılan akomodasyon miktarı (D) 3 D kabul edilir. Yani formül;

AK/A: IPM + (DY*-DU*) /D
Ya da;
AK/A: IPM + (DY*-DU*) /3

* Ezo +, ekzo – değerlerle temsil edilir.

Gradient yöntemi:33 cm de akomodatif hedefe bakarken prizma ile alternan örtme testi yapılır. Bu hasta +3 D lens takarken de tekrarlanır. İki ölçüm arası fark 3 e bölünerek AK/A bulunur. Bu yöntem akomodasyon dışındaki konverjans nedenlerini her iki ölçümde de eşitlediği için daha güvenilir sonuç verir. Gradient yöntemi hasta uzaktaki akomodatif hedefe bakarken mevcut refraksiyonun üzerine lens eklenerekte yapılabilir. Bu sefer bulunan fark lens gücüne bölünmelidir.

Oranı tam ölçmek için birkaç önlem alınmalıdır.

Öncelikle her iki gözün eşit miktarda akomodasyon yaptığından emin olunmalıdır. Bunun için bir gözün önüne yüksek diyoptrili konveks lens bulanık görüntü elde etmek için yerleştirilir. Sonra uzak eşelde 0.6 sırasını ancak görebilecek şekilde konveks lensin gücü azaltılır ve ölçümler bu düzeltme ile yapılır.
IPM uzağa bakarken ölçülür.
Uzak ve yakında forya ve tropya akomodatif hedef kullanılarak ölçülür.
Heteroforya metodunun gradient metoduna göre dezavantajı yüksek AK/A ile akomodatif olmayan konverjans fazlalığını ayırt edememesidir. Ayrıca proksimal konverjansın katkısını da ekarte edemez.
Gradient metoduna göre normal bireylerde yapılmış bir çalışmaya göre AK/A oranı 0.5-8.6 (ortalama 2.76) olarak bulunmuştur. Bu farklılık sebebiyle ölçümün net olarak bilinmesi rutin olgularda kullanılmaz, fakat aynı hastanın takibi veya klinik araştırma için gerekli olabilir.

AK/A oranının önemi:

AK/A 6.0’dan yüksekse konverjans fazlalığı tipinde akomodatif şaşılık oluşur. Oran düşükse yakına bakışta gözler göreceli olarak diverjansta bulunur. Akomodatif ezotropyalı hastaların % 57 sinde yüksek AK/A oranı vardır. AK/A normal olan hastalarda ortalama + 4.0 D’nin üzerinde hipermetropi varken yüksek olanlarda ortalama + 2.5 kadar hipermetropi vardır.

FUNDOSKOPİ VE FUNDUS FOTOĞRAFI

Torsiyonların değerlendirilmesinde çift maddox testi çok iyi bir yöntemdir. Binoküler görmenin olmaması, küçük çocuklar ve büyük kayması olanlar gibi çift maddox testinin uygulanamadığı durumlarda ve yapılan işin sağlamasını yapmak amacıyla fundoskopi ve fundus fotoğrafı çekimi yapılmaktadır. İntorsiyonda fovea daha yukarıda izlenir. Objektif bir yöntemdir.

TRAKSİYON TESTİ

Özel nedenlere bağlı olarak göz hareketleri kısıtlanabilir. Bunlar; orbita kırıkları, tiroid orbitopatisi, kas ve tendonlardaki skarlardır. Bu hastalara yanlışlıkla paralizi tanısı konulabilir.
Testte LAA’da hasta göze pantokain veya kokain damlatılır. Sonra göz limbustan saat 3-9 hizasından tutulur. Yukarı ve aşağı göz hareketleri yaptırılıp kısıtlılık olup olmadığına bakılır. Sonra 6-12 hizasından tutularak horizontal eksenler test edilir.

BİNOKÜLER GÖRMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ

İki gözün tek görmesi binokuler görme alanındaki cisimlerin korrespondan retina elemanlarını uyarmasıyla gerçekleşmektedir. Her iki gözün korreapondan retina elemanlarından kaynaklanan görme eksenlerinin uzayda çakıştığı noktalardan oluşan düzleme horopter adı verilir. Kısaca horopter üzerindeki tüm cisimler tek görülür. Horopterin yeterince önünde ve arkasında kalan cisimler fizyolojik diplopi oluştururlar. Diplopinin ortaya çıkması için görüntünün bir gözdeki korrespondan retina noktasından uzaklaşabildiği bir eşik değer vardır. Bu eşik değere kadar tolore edilebilen füzyon aralığı horopter düzleminin hemen önünde ve arkasında 3 boyutlu bir alan oluşturur; panum alanı…
Panum alanı içinde binokuler görme mümkündür.
Yapılan araştırmalara göre erken yaşlarda binoküler görme fonksiyonu kaybedilirse kayan gözler tekrar düzeltilse bile binoküler görme geri gelmemektedir.

Konfüzyon:
Korrespondan retina elemanlarına akut bir şaşılık sonrası gelen iki ayrı görüntünün kortekste birbiri üzerine binmiş gibi görünmesidir. Bu tablo sadece kısa süreli telafi edilir ve zamanla kayan gözde supresyon gelişir.

Diplopi:
Tek bir cismin her iki gözde birbiri ile koprrespondan olmayan retina elemanları tarafından kortekse iki ayrı cisim varmış gibi iletilmesi neticesinde oluşur. Sonuç yine supresyondur.

Supresyon:
Diploi veya konfüzyon bir şekilde telafi edilemez hale gelirse ve füzyon oluşturulamazsa baskılama mekanizması devreye girer ve tam veya kısmi supresyom meydana gelir.

Anormal retinal korrespondans (ARK) değerlendirilmesi:

Korrespondan retina elemanlarıher viki gözdeki retinalarda tek ve aynı subjektif görme ekseninde duyusal lokalizasyon aracılığı ile binoküler görmeyi sağlayan elemanlardır. Aynı hayal her iki göz retinanın fovea kısmında oluşuyorsa bu duruma normal retinal korrespondans (NRK) adı verilir. Ama kayan gözlerde yine binoküler görme korunmuşsa bu durumda gözlerden birinde fovea dışında bir alan foveanın görevini görmektedir ki bu duruma da anormal retinal korrespondans (ARK) denir. Bu hastalarda ilkel düzeyde bir stereopsis mevcuttur.

DERİNLİK HİSSİNİN (STEREOPSİS) MUAYENESİ

Binoküler görmenin üçüncü derecesi olarak ifade edilen en yüksek görme hissidir. Her iki gözün koordineli hareketini gerektirir. İyi bir derinlik hissi için iyi bir görme, görme alanı ve tüm yönlere rahat bakış gereklidir. En basit muayene metodu Lang’ın kalem testidir. Hastadan iki gözü de açıkken elindeki kalemleri veya parmaklarını uc uca getirmesi istenir. Daha ayrıntılı testler; sinek testi, Wirt stereo testi, Worth 4 nokta testi, biopter testi ve sinoptofordur.

BIELSCHOWSKY BAŞ EĞME TESTİ

Test alt rektus, alt oblik, üst rektus ve üst oblik kaslarının hareketlerinden yararlanarak bulunmuştur. Hastada sağ üst oblik parezisi bulunduğunda baş sağ tarafa eğildiği takdirde sağ gözde yukarı kayma gözlenir. Bunun nedeni otolitten çıkan sinir implusu her iki gözdeki 4 kasa gider. Sol gözde alt rektus ve alt oblik kaslara bağlı olarak eksiklodüksiyon ortaya çıkar. Aynı şekilde sağ göz bu pozisyonu kompanze etmek için insiklodüksiyon yapmalıdır. Fakat burada üst oblik kas paretik olduğundan unilateral gözde (sağ göz) 2 elevatöre karşılık 1 adet depressör kas vardır. Sonuçta sağ göz baş sağa eğildiğinde elevasyona uğrar. Bu şekilde baş eğme testi diğer tüm siklovertikal adalelere uygulanarak paretik kasın hangisi olduğu bulunabilir.

PARKS’IN 3 BASAMAK TESTİ

1. Basamak: Hangi gözün hipertropik olduğu tespit edilmeli
2. Basamak: Hipertropyanın addüksiyonda ve abdüksiyonda artıp artmadığı değerlendirilmeli
3. Basamak: Baş eğme testinde baş hangi tarafa eğildiğinde kaymanın arttığı bulunmalıdır.

NİSTAGMUSUN DEĞERLENDİRİLMESİ

İNSPEKSİYON

Gözler ve hareketleri daha açık görüleceği için +20 D mercek takılarak incelemek işi kolaylaştırır.

BİYOMİKROSKOP MUAYENESİ

Küçük nistagmuslar bile fark edilebilir.

EOG

Elektrik potansiyeli ölçümü ile inceleme yapılır.

FOTONİSTAGMOGRAFİK İNCELEME

Sklerokorneal limbustan yansıyan kızıl altı ışınlar sayesinde nistagmus incelenir.



ÜVEİTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

ÖN KAMARA BULANIKLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Serum proteinlerinin hasar görmüş iris damarlarından aköze sızması sonucu meydana gelir ve her zaman aktif imflamasyon manasına gelmez ve ön kamarada hücre yokluğunda tedavi endikasyonu oluşturmaz. Biyomikroskopun yarıklı lambasının ön kamaraya oblik olarak düşürülmesi ile yöneltilen ışık demetinin görülebilir olması flareye işaret eder. Yarıklı lamba kullanılarak muayene yapılır.
4 derecesi vardır;

Ön kamara bulanıklığının değerlendirilmesi
Derecesi
Özellik
+
Hafif
Hafif bulanıklık
++
Orta
İris detayları seçilebilir halde orta derecede bulanık
+++
Belirgin
İris detayları silinmiş tarzda belirgin bulanıklık
++++
Yoğun
Yoğun bulanıklık (ağır fibrin eksüdaları, plastik aköz)


ÖN KAMARADA HÜCRE DEĞERLENDİRİLMESİ

Aktif imflamasyonun varlığını gösterir. Biyomikroskopun yarıklı lambasının ön kamaraya oblik olarak düşürülmesi ile ışık demeti içinde görülen hücre sayılarak değerlendirilir. Işık demetinin yüksekliği 3 mm genişliği 1 mm olup maksimum aydınlatma ve büyütme kullanılmalıdır. 3x1 mm’lik ışık demeti içinde görülen hücre sayısına göre derecelendirilir. 4 derecesi vardır;

Ön kamarada hücre değerlendirilmesi
Derecesi
Hücre sayısı
+
Hafif
5-10
++
Orta
11-20
+++
Belirgin
21-50
++++
Yoğun
50+

Hipopyon
Hücreler ön kamarada beyaz bir birikinti yapmıştır


VİTREUS BULANIKLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Diffüz vitreus bulanıklığı indirekt oftalmoskopla değerlendirilir. Vitreusa dökülmüş olan hücreler yarıklı lamba ile ön kamara hücrelerine benzer şekilde derecelendirilebilir. Ön vitreustaki hücrelerin sayısı vitritiste ön kamaradan çok daha fazladır. İmflamasyonun aktif döneminde vitreusta fibriller arasında serbest görülen açık renkli hücreler vardır. Fibrillere tutunmuş koyu renkli hücreler geçirilmiş imflamasyonun sekelidirler ve tamamen kaybolmazlar.

Vitreus bulanıklığının değerlendirilmesi
Derecesi
Özellik
+
Hafif
Arka kutup detayları hafifçe bulanıktır
++
Orta
Arka kutup detayları çok bulanıktır
+++
Belirgin
Sadece optik disk silüeti seçilebilir
++++
Yoğun
Fundus hiç seçilemez


KORNEANIN DEĞERLENDİRİLMESİ


YARIKLI LAMBA BİYOMİKROSKOPİSİ

3 ana teknikle yapılır.

1. doğrudan aydınlatma (direkt illuminasyon)
2. skleral yayılma (skleral scatter)
3. geriden aydınlatma (retroillumination)

DOĞRUDAN AYDINLATMA

Yaygın ışık altında büyük anomalilerin tespitinde kullanılır. Yarık şeklindeki ışık huzmesi oblik olarak korneaya yönlendirilir ve bu sayede lezyonların kalınlık ve derinlikleri hakkında fikir edinilir.

SKLERAL YAYILMA

Biyomikroskop merkeze odaklanmışken ışık slit şeklinde yandan limbus üzerine verilir. Bu yöntemle ışık kornea içinde dahili yansımaya uğrayarak karşı limbustan çıkar. Bu teknikle ince korneal opasiteler ve hafif ödemler görülür.

GERİDEN AYDINLATMA

Korneayı geriden aydınlatmak için ışık iristen yansıtılır. Bu sayede küçük epitel ve endotel değişiklikleri, keratik prespitatlar ve küçük damarların tespiti mümkündür.

DİĞER YÖNTEMLER

KORNEA DUYARLILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Ucu inceltilmiş bir pamuk yardımıyla hasta düz karşıya bakarken yapılır. Hekim bu arada üst göz kapağını tutarak refleks kapanmasını engellemelidir. Trigeminal ve fasyal sinirlerle ilgili patolojiler ve viral keratitlerde duyarlılık kaybolabilir.

FLUORESCEİN İLE BOYANMA

Konjonktival keseye 1 damla fluorescein damlatılır. Biyomikroskop ışığı kobalt mavisine ayarlanır ve korneal boyanma izlenir. Bu yöntemle kuru göz, keratitler, korneal erozyonlar tanınabilir.

KIRPMA REFLEKSİ

Normalde 0.3-0.5 saniye süren her kırpma süresince gözyaşı filminin tüm korneayı yıkması gerekir.

ROSE BENGAL İLE BOYANMA

% 1.0 konsantrasyonunda kullanılan bu boya yetersiz gözyaşı durumlarında korneayı boyar. Ölü ve dejenere hücreler ve musin için boyama özelliği vardır. Mukus iplikçikler ve korneal filamanlar daha iyi görünür hale gelir.

RETİNOSKOPİ

Kornea saydanmlığının bozulduğu durumlarda kırmızı retina reflesi içinde lekelenmeler saptanır.

ÖZEL TETKİKLER

PAKİMETRİ

Optik ve ultrasonik tipleri mevcut olup kornea endotelinin sağlamlığını gösteren kornea kalınlığının ve ön kamara derinliğinin ölçülmesinde kullanılır. Merkezde 0.49-0.56 mm olan kornea kalınlığı periferde 0.9 mm’ye kadar artar. Kornea kalınlığını ölçmek için referans noktalar endotel ve epitelyum ike ön kamara derinliğinin ölçümü için endotel ve lens ön yüzü referanstır. Santralde 0.6 mm’den daha yüksek değerler endotel hastalığını düşündürür. Korneal transplantasyon sonrası takipte ve cerrahi sonrası endotele olan travmanın miktarının belirlenmesinde kullanılır. Optik ve ultrasonik tipleri olup ultrasonik pakimetre kornea kalınlığını ultrasonik hızı 1620-1650 m/s olan aletlerle ölçer.

SPEKÜLER MİKROSKOPİ

Kornea endotelinin gözlenmesini ve gerekirsede fotoğraflanmasını sağlar. Bu sayede hücrelerin boyut, şekil, yoğunluk ve dağılım gibi özellikleri gözlenebilir. Endotel distrofisi, dejeneresansı hakkında cerrahiden önce ve sonra, travma sonrası ve donör korneanın endotel hücrelerinin biçimi, yoğunluğu ve kenar bozuklukları hakkında bilgi verir. Kontakt ve nonkontakt şekilleri vardır. Kontakt olan tipte ışık objektif lensive buna eklenmiş olan huni ile yönlendirilen aynalar sistemine yarık şekilli bir aralıktan kornea içine doğru geçer. Hunideki lensin yüzeyi düz olup korneaya temas eder. Işık endotelden 200 büyütmedeki lenslerle yansır. Kontakt tip ile hücre sayısı, nonkontakt tiple ise hücre sayısı ve nicelikleri incelenir. Konfokal scanning mikroskop ile kornea saydamlığının bozulduğu ve ödem bulunan durumlarda endotel ve tüm kornea katları incelenir.

KERATOMETRİ(OFTALMOMETRİ)

Korneanın apikal sferik zonu içinde uzanan 3 mm’lik kısmın eğrilik yarıçapını ölçer. Sonuçlar diyoptri ya da milimetre cinsinden okunabilir. Günümüzde ise daha gelişmiş aletler ile kornea arka yüzü ve kalınlığı da saptanabilmektedir.

KERATOSKOPİ

Kornea şeklindeki anomalileri tespitte kullanılır. Keratoskop hastanın korneasından yansıyan bir hedef oluşturacak şekilde iç içe geçmiş birden çok halkadan oluşur. Korneada patoloji yoksa düzenli görülür. 3 tipi vardır.
Elle tutulan placido diski: placido halkaları mevcuttur. Ve bunların korneaya yansıtılması ile kornenın yüzeyi hakkında filkir elde edilir.
Fotokeratoskoplar: kalıcı fotoğraf kayıtları yapabilir.
Komputerize videokeratoskop: kornea yüzeyinin renklere göre kodlanmış topoğrafik haritasını verir. Bu renklere ait bölgelerin diyoptrik güç ve eksenleri gösterilir. Her bir renk belli bir diyoptrik güç aralığını gösterir. Genelde normal kornea sarı ve yeşil hakim olarak görülür. En dik alanlar kırmızı en düz alanlar ise mavi ile gösterilir. Klinik açıdan keratokonus tanısında, cerrahi öncesi ve sonrasında korneal konturların değerlendirilmesişnde ve lensin neden olduğu korneal distorsiyonu değerlendirmede kullanılır.

RASTERSTEREOGRAFİ

Fluorescein boyalı gözyaşı filmi üzerine kalibreli bir grid projekte eden alet ile bu görüntünün resmi çekilerek bilgisayar ile analiz edilir. Bu şekilde korneanın renklerle kodlandırılmış yükseklik haritası ortaya çıkar. Yaygın kullanım alanı olmamakla beraber avantajı operasyon mikroskopuna adapte edilebilmesi ve intraoperatif olarak kullanılabilmesidir.

İNTERFEROMETRE

Yaygın kullanılmayan ışık dalga girişim tekniklerini kullanan bir yöntemdir.

ESTEZİYOMETRİ

Basit olarak kornea duyarlılığının ölçülmesinde pamuk kullanılabilirken eğer bir numerik değer istenirse ucunda uzunluğu değiştirilebilen ve ölçülebilen naylon bir iplik bulunan esteziyometri aleti kullanılır. Başta en uzun durumdayken korneaya dik olarak dokundurulur. Hastanın dokunulduğunu hissettiği naylon iplik uzunluk birimi esteziyometrik ölçü olarak kabul edilir.

ULTRASON BİYOMİKROSKOPİ

Yüksek frekanslı USG (50-100MHz) kullanılarak yüksek rezolusyon (20-60 mikron) ve 4 mmlik penetrasyon derinliği ile ön segment yapılarının kesitler halinde ve yaklaşık mikroskopik düzeyde görüntüler elde edilebilmektedir. Bu görüntüler kullanılar istenilen yerlerde ölçüm yapmakta mümkündür. Ön segment hastalıklarının oluş mekanizmaları, tanı ve ayırıcı tanıları için imkanlar sunmaktadır. Klasik B tip USG nin modifikasyonuyla elde edilmiştir. 4x4 mm tarama sahasına sahip olup her görüntüde 512 sıra vardır. Tarama hızı 5 fpsdir. Muayene edilecek dokunun derinliğine bağlı olarak 50-100 MHzlik transduserler kullanılır. Bu normal USG den 5-10 kat daha fazla olduğundan ses demeti 5-10 kat dakha daar ve süreside aynı şekilde 5-10 kat daha kısadır. Dokuya herhangi bir zararı yoktur.

HERTEL EKZOFTALMOMETRİ

Ekzoftalmi ve enoftalminin ölçülmesinde kullanılır. Bu alet milimetrik ölçüm yapmakta olup özel bir ayna tertibatından oluşmuştur. Hasta ve doktor karşı karşıya oturur pozisyondayken aletin belirli iki ucu zigomatikofrontal sütürlere (lateral kantus) yerleştirilerek her iki kornea tepesine denk gelen ayna izdüşümündeki milimetrik değere bakılır. İlk önce hastanın sol gözü hekimin sağ gözüne fiske iken daha sonrada bunun tersi durumda kornea tepelerine denk gelen değerler ölçülür. Kontrollerin ayakta ve sırtüstü yatar pozisyondaykende aynı hekim tarafından yapılması tercih edilir. Değerler genelde 12-20 mm gibi bir araslıkat değişir. her iki göz arasındaki 2 mm ve üzerindeki farklar ve her bir göz için 21 mm üzeri değerler anormaldir. Blow Out kırıkları gibi durumlarda küçük, tiroid orbitopatsi, orbita hemorajisi, neoplazmlar, inflamasyon ve ödem durumlarında ise büyük değerler görülür. Bu ölçüm hertel kullanılmadan her iki göz için ayrı ayrı yandan bakılarak ve zigomatikofrontal sütürlere bir cetvel yerleştirilerekte yapılabilir.

KONJONKTİVANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Bulber konjonktiva direkt izlenebilirken kapak konjonktivasını incelemek için kapaklar çevrilmelidir.


ALT KAPAĞIN ÇEVRİLMESİ

Hasta yukarı baktırılırken hekim alt kapağı aşağı çeker ve konjonktivayı inceler.

ÜST KAPAĞIN ÇEVRİLMESİ

BASİT ÇEVİRME

Hastaya aşağı bakması söylenir. Hasta sakin olmalı ve diğer gözkapağını sıkmamalıdır. Levator palpebra superior ve orbikülartis okuli kasları bu şekilde gevşetildikten sonra hekim bir eli ile üst kirpikjlerden tutar. Sonra diğer elindeki çubukla bastırarak üst kapağı çevirir. Bu sırada diğer el ile de kapak kirpikler vasıtasıyla yukarı kaldırılır.

RETRAKTÖRLE TAM ÇEVİRME

Üst forniksi görünebilir duruma getirmek için kapak desmarres kapak retraktörü ile tamamen çevrilir. Bu yöntem yabancı cisim, kayıp kontakt lens ve kimyasal yaralanmalarda kullanılır.

KONJONKTİVA SİTOLOJİK BASISI

Goblet hücre miktarını gösteren pahalı bir testtir. Potansiyel musin yapımı hakkında bilgi verir. mm2’ye düşen Goblet sayısına bakılır. Mukus tayininde kullanılır.

RETİNA VE MAKULANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

GÖRME KESKİNLİĞİ

Öçzellikle yakın görme olmak üzere önemli bir test aracıdır. Gözün subjektif ve objektif refraksiyonlarıyla beraber hipermetropinin oluşu makuladaki sensoryal retinanın yükselmesinin önemli bir göstergesidir.

IŞIK REFLEKSİ

Makula hastalıklarında genelde normal olsa da retina dekolmanı gibi yaygın retina hastalıkları relatif aferent pupiller defektle beraber olabilir.

İNDİREKT YARIKLI LAMBA BİYOMİKROSKOPİSİ

Güçlü konvex bir lens yardımıyla yapılır. Burada kullanılan monokromatik ışık gözden kaçması muhtemel makuler lezyonların yakalanmasında faydalı olabilir. Kırmızıdan yoksun (yeşil) ışık ise internal limitan membranda kırışma ve KMÖ gibi yüzeysel retinal lezyonların tesbitinde faydalıdır. Bu yöntem ayrıca zorla fark edilebilecek derecedeki seröz elevasyonların dış sınırlarının tesbitinde de faydalıdır. Retina pigment epiteli ve koroidi tutan lezyonlar ise en iyi şekilde spektrumun kırmızı tarafındaki ışıkla tesbit edilir.

AMSLER GRİD TESTİ

Fiksasyon noktasını çevreleyen 10 derecelik görme alanını değerlendirir. Özellikle makuler hastalıkların tanısında kullanılsa da küçük optik sinir lezyonlarının tanısında da faydalı olabilir. Kullanılan kart 5 mm2 lik karelerden ouşan 10 cm2 lik bir kareden oluşmaktadır. 33 cm mesafeden bakıldığında her bir kare 1 derecelik alana karşılık gelir. En faydalıları 1, 2 ve 6 nolu kartlardır. 2 nolu kartta santral noktayı göremeyen hastalara yardımcı olacak 2 köşegen çizgi vardır. 6 nolu kart 1 nolu karta göre daha ince ve hassas bir santral bölge içerir.

Testin yapılışı;

Hasta varsa yakın gözlüklerini takar ve tek gözüyle tam merkezdeki noktaya dosdoğru bakar. Bu sırada hastadan kart üzerinde herhangi bir yerde fark ettiği her türlü çarpıklık, dalgalı çizgiler, bulanık sahahlar ve boş noktaları belirtmesi istenir.
Erken dönem makuler lezyonu bulunan hastalar çizgilerin dalgalı olduğunu bildirirken, optik sinirde lezyonu bulunanlar bazı hatların kaybolmuş ulduğunu söyleyecektir.

MAKULER FOTOSTRES TEST

Erken dönem KMö ve santral seröz retinopati gibi oftalmoskopinin şüpheli olduğu durumlarda yapılır. Ayrıca makulopatiye bağlı görme kaybını optik sinire bağlı olandan ayırmada faydalıdır. Karanlık adaptasyon testinin uyarlanmış bir versiyonudur. Işıkla makulanın uyarılması hasta tarafından skotom şeklinde algılanan retinal hassasiyet kaybına yol açar. Görmenin geri gelmesi fotoreseptörlerin görme pigmentlerini yeniden sentezleme kabiliyetine bağlıdır.

Testin yapılışı;

En iyi uzak görme keskinliği sağlandıktan sonra hasta diğeri kapalı iken tek gözünü 10 saniye süreyle 3 cm uzakta bulunan ışık kaynağına fiske eder. Fotostres iyileşme zamanı test öncesi tespit edilmiş görme keskinliği hattında bulunan harflerden 3 tanesini görene kadar geçen zamandır. Normalde 15-30 saniye arasındadır. Test normal olduğu tahmin edilen diğer gözede yapılır ve sonuçlar kıyaslanır. Makuler lezyonu olanhastalarda bu süre diğer göze göre 50 saniye kadar daha uzun olabilir. Optik sinir lezyonlarında fark bulunmaz.

Başka bir kaynak;

Bu testte parlak bir ışık herhangi bir göze 15 saniye süreyle tutulur ve daha önce okuduğu yakın eşelindeki (Snellen) yazıyı okuması istenir. Buradaki amaç görme keskinliğindeki azalmanın nedeninin maküler bir hadiseye mi yoksa optik sinir ile ilgili bir lezyona mı bağlı olduğunu ortaya çıkarmaktır. Aynı yazıyı 120 saniyeden daha uzun bir sürede tekrar okuyabiliyor ise makülaya ait bir hadiseden söz edilir. Optik sinir lezyonları ve normal bir insanda aynı yazıyı okuma süresi 10-40 saniyedir.

TRANSİLLUMİNASYON

Göz içindeki kitlelerin tanısı ve lokalizasyonunun tayini için yapılır. Karanlık bir odada sklera üzerinden uygulanan parlak ışığın pupiller alandan alınan kırmızı refleyi azaltıp azaltmamasına göre değerlendirilir. Kistik oluşum ile kitleleri auyırabilirken kitle ile masif hemorajiyi ayıramayabilir. Bu yöntem aynı zamanda transskleral yabancı cisim ekstraksiyonlarında ışığı kornea veya skleradan tutularak yabancı cismin gölgesinin sklera üzerinden gözlenmesi ve yerinin saptanması amacıyla da kullanılır. Günümüzde teknolojik gelişmelerin sonucu olarak eskisi kadar kullanılmamaktadır.

OPAK ORTAMLI GÖZLERDE MAKULA FONKSİYONUNUN TESBİTİ

UÇUŞAN PARÇACIK TESTİ

Perifoveal kapillerlerde hareket etmekte olan lökositlerin entoptik (gözün içinde meydana gelen) algılanması esasına dayanır. Karanlık bir odada retina hastanın gözünün yakınlarında görme ekseni hizasında tutulan bir entoptoskopun mavi ışığıyla her tarafı aynı derecede aydınlatılır. Lökositlerin algılanması sağlam fotoreseptör hücreler ve açık makuler kapillerlerin varlığına bağlıdır. Hastanın entoptik sahanın içinden geçen 15 den daha fazla parçacık algılaması normal cevabı gösterir. Makuler hastalık durumlarında sahanın bir bölümünde parçacıkların kısmi kaybı, parçacık sayısında azalma, parçacıkların hızında yavaşlama olur veya hiç parçacık görülmez.

POTANSİYEL GÖRME KESKİNLİĞİ TAYİN EDİCİ

İşlem immatür kataraktların küçük bir bölgesinden standard snellen tablosunun makula projeksiyonu ile yapılır.

OFTALMOSKOPİ

Retina saydam olmasına rağmen koroidin bol damarlı olması fundusun kırmızı görünmesine neden olur. Bu bölgenin incelenmesinde iki yolla oftalmoskopi yapılır.

DİREKT OFTALMOSKOPİ

Hastanın gözüne iyice yaklaşılarak veya temas ederek yapılır. Fundus düz ve büyük (14x-15x) görülür. İlk bulunması gereken yer papilladır. Gözlenebilen alan küçüktür. Hastanın çeşitli yönlere bakması sağlanarak alan genişletilir.

DİREKT OFTALMOSKOPİ ALETİYLE

Büyütme 14x olmasına rağmen incelenen alan küçüktür. Muayene tek göz ile yapıldığı için görüntü monoküler olup stereoskopik değildir.

BİYOMİKROSKOP İLE

Midriyazis yapılarak, lokal anestezi kullanılarak ve araya şeffaf bir jel (ör. Metil selüloz, jel formatlı suni gözyaşı vs.) konularak korneaya yerleştirilen Thorpe lensi, Goldmann arka kutup kontakt lensi, panfundoskopik lens, Mainster lensi ve Goldmann 3 aynalı kontakt lensleriyle yapılır.

THORPE 4 AYNALI LENSİ

Karşılıklı iki aynası 64 derece açı ile yerleştirilmiştir. Uç perifer ve ora serratayı gösterir. Diğer iki ayna ise 70 derece açılarla yerleştirilmiştir ve yakın perifer ve ekvatoru incelemek için kullanılır. Ayrıca Thorpe lensinin orta kısmı ile arka kutup incelenebilir. Böylece lensi yalnızca 90 derece oynatmakla tüm fıundus muayene edilebilir.

GOLDMANN ARKA KUTUP KONTAKT LENSİ

Koeppe lensinin modifikasyonudur. Arka kutup ve çevresindeki 30 derecelik alanın incelenmesini sağlar. Görüntü düz olup ön vitreus boşluğundadır. Küçük ve hafif olup temas eden kısmın çapı da küçük olduğu için hasta gözkapaklarını çok sıkarsa lensi yerinden çıkarmak zor olabilir.

PANFUNDOSKOPİK LENS

Aynı lens içine lokalize olmuş bir tarafı konkav, diğer tarafı konvex iki lensten oluşmuştur. Lens korneaya yerleştirildiği zaman fundusta lens ön yüzeyine doğru lokalize olmuş küçük, ters ve gerçek bir görüntü oluşur. Emetropik bir gözle fundus ekvatora kadar tek karede incelenebilir. Pupillanın küçük olması durumunda da kullanılabilir.

MAINSTER LENSİ

Panfundoskopik lense göre daha küçük bir görüş alanına sahip olup 45 derecelik bir alandır. Möakula ödemi ve retina kalınlığını ortaya çıkarmada faydalıdır.

GOLDMANN 3 AYNALI LENSİ

Ortadaki ayna 30 derecelik merkezi incelerken diğer aynalar ile pars planaya kadar retina incelenir. Goldmann aynası 12 mm çapında bir temas sathına sahiptir. Globu sabitleştirdiği için argon LASER trabeküloplasti (ALT) için uygundur. Goldmann’ın 1 aynaya sahip ve daha geniş açı yapılarını gören modelleri ALT de kullanılmaktadır. Birbirine 120 derece mesafelerde bulunan üç perifer aynası ve 1 adet merkez aynadan oluşur. Merkez ayna düz, perifer aynalar ters görüntü verir.

Şu kısımlardan oluşur.

Merkezi Kısım

Arka kutbun 30 derecelik kısmının görülmesini sağlar.

Ekvator Aynası (En Büyük ve Uzunluğu Genişliğinden Fazla Olan Ayna)

730 olup 30 derecelik kısımdan ekvatora kadar olan kısmın görülmesini sağlar.

Periferik Ayna (Orta Büyüklükte ve Kare Biçimindeki Ayna)

670 olup ekvatordan ora serrataya kadarki kısmın görülmesini sağlar.

Gonyoskopik Ayna (En Küçük ve Kubbe Biçimindeki Ayna)

590 olup retinanın en perifer kısımlarını ve pars planayı görmek için kullanır.

Bunlardan şu anlaşılmalıdır. Ayna ne kadar küçükse görüntü o kadar periferden alınır.

Bazı Teknik Noktalar

· Aynayı göze yerleştirirken hastanın yukarı bakmasını isteyin ve aynayı alt fornikse dayayıp hemencecik :) korneaya yerleştirin.
· Aynanın saat 6 ya konmuş olduğu durum hariç her zaman aydınlatma sütununa öne doğru eğim verin. (yani biyomikroskopun ışık çıkan kısmına)
· Perifer retinanın farklı pozisyonları görüntülenirken ışık huzmesinin eksenine daime aynaya dik gelecek şekilde rotasyon yaptırın.
· Retinanın daha perifer kısımlarının görüntülenmesi için gonyolense tam ters istikamete doğru meylettirin ve hastadan aynı tarafa bakmasını isteyin. Mesela ayna saat 6 da ise lensi aşağı doğru kaydırıp hastaya yukarı bakması söylenir.
· Slit şeklindeki ışık huzmesini hem horizontal hem de vertikal kullanarak vitreusu merkezi lens ile tetkik edin ve akabinde arka kutbu inceleyin.

İNDİREKT OFTALMOSKOPİ

İNDİREKT OFTALMOSKOPİ

Tek göz veya çift göz için olanları vardır. Tek göz için olanlarda stereoskopi yoktur. Optik ortamlar şeffaf olmadıkları durumlarda özellikle tercih edilir. +20 veya +28 D lik lens, esat oftalmoskopu, ışık kaynağı, prizma ve konverje edici mercekler içeren başlık (Schepens in indirekt oftalmoskopu) veya bonoskop adlı aygıt ve +14 D lens ile yapılır. Görüntü ters ve küçük olup incelenen alan geniştir. Skleral çökertme yapılırsa perifer daha iyi görülür. Esat oftalmoskopisinin avantajı bonoskopun aksine midriazis gerektirmemesidir.

BİYOMİKROSKOP İLE

Hasta gözüne dokunmadan -55 D Hruby lensi veya +60, +78, +90, +120 D’lik lenslerle yapılan ve 60 derece genişlikte gözdibi muayenesine imkan veren bu yöntemde görüntü ters ve stereoskopiktir. Biyomikroskop ile büyütme ve ışık ayarları değiştirilebilir. En çok kullanılan oftalmoskopi şekillerindendir. Özel nonkontakt lensler şunlardır.

Hruby lensi

-55 D’lik nonkontakt planokonkav bir lenstir. Konkav yüzey hastanın korneasına bakmalıdır. Avantajı kornea temasının olmaması ve stereopsis sağlamasıdır. Az bir büyütme ile küçük bir alanı gösterir ve ekvatorun ötesini göstermez. Hruby lensteki amaç korneanın kırma gücünü ortadan kaldırmaktır.

El Bayadi, Rotter ve Rosen lensleri

El Bayadi lensi Hruby lensine benzer saplı ve nonkontakt bir lenstir. +60 diyoptridir. Rotter lensi +58.6, Rosen lensi de + 32 D’dir. Bu lenslerin amacı biyomikroskopu bir teleskopa çevirerek fundusun izlenmesine imkan vermesidir.

Krieger lensi

Kırma gücü – 60 D olup 40 derecelik bir alanı Goldmann’a göre daha küçük olarak görüntüler.

Ruiz lensi

-50 D kırma gücü olup görüntü büyüklüğü Goldmann kadar vardır.

FUNDUS KAMERA

Gözdibinin siyah-beyaz ve renkli fotoğrafları ile video görüntüleri elde edilebilir.

SCANNİNG LASER OFTALMOSKOP

FUNDUS FLUORESCEİN ANGİOGRAPHY (FFA)

Belli bir dalga boyu ışıkla uyarıldığında daha uzun dalga boylu ışık yayan maddelere fluoresan madde denir. Sirkülasyonda % 70-85 albumin ve diğer proteinlere bağlanır. % 10’luk sodyum tuzu şeklindeki 5 cc’lik fluorescein kol venlerinden birinden 1 saniye içinde verilir. Molekül ağırlığı düşük (376) olduğundan kapillerlerin dışına çıkarak başta deri olmak üzere bütün dokuları 1 dakikadan az bir sürede boyar. Retina damarları, büyük koroid damarları, iris kapillerleri ve RPE fluoresceine geçirgen olmadığından retina ve iris kapillerleri damar dışına fluorescein kaçırmazlar ve bu dokular boyanmazken diğer göz dokuları boyanır.
FFA’da Mavi ışığın göze girmesini sağlamak ve sadece sarı-yeşil ışığın kameraya girmesini sağlamak amacıyla 2 tip filtre kullanılır. Retina kamerasından çıkan beyaz ışık mavi eksitasyon filtresinden geçer. Meydana gelen mevi ışık daha sonra göze girer ve koroid sirkülasyonunda yer alan fluorescein moleküllerini daha uzun bir dalga boyuna (yani sarı-yeşil ışığa) eskite eder. Sonucunda sarı-yeşil bariyer filtresi gözü terk edebilecek her türlü mavi ışığı bloke eder ve sadece sarı-yeşil ışık film üzerine kaydedilebilmiş olur. Fluorescein enjeksiyonu sonrası etrafı kırmızı görme, idrar ve ciltte renk değişikliği, bulantı, kusma, cilt kızarıklığı, kaşıntı, ürtiker ve aşırı hapşırma gibi hafif etkiler veya senkop, larinx ödemi, bronkospazm ve anaflaktik şok gibi ağır yan etkiler görülebilir. Bu nedenle anjiografi sırasında bu koşullara hazırlıklı bir ortam hazırlanmalıdır.

Fotoğraf çekim tekniği

Ortam saydam olmalı ve pupilla dilate olmalıdır. Hasta bir kolu öne yatırılmış vaziyette fotoğraf makinesinin önüne oturtulur. Saydam ortamlarda % 10 luk 5 cc ya da opak ortamlı gözlerde % 25 lik 3 cc yatırılmış haldeki koldan verilir. Verilmeden önce 1 adet kırmızıdan yoksun fotoığraf çekilir. Enjeksiypondan sonra 5-25 saniye aralığında birer saniyelik aralarla fotoğraflar çekilir. Gözlerin birinden geçici faza dair fotoğraflar alındıktan sonra diğer gözden kontrol fotoğrafları alınır. Gerekli olursa enjeksiyondan 10 dakika hatta sızıntı bekleniyorsa 20 dakika sonra da geç dönem fotoğrafları alınır.

NORMAL ANJİOGRAMIN EVRELERİ

Fluorescein oftalmik arter, kısa posterior silier arter, koroidal sirkülasyon ve santral retinal arter yolunu izler ve retinaya ulaşır. Bu nedenle yaklaşık 1 saniye farkla önce koroid sonra retinaya ulaşır. Fluorescein hızla koryokapilaris vasıtasıyla koroid dokusuna geçtiğinden ve RPE’deki melaninin fluoresceini blokaj etkisinden dolayı sıklıkla koroidal dolaşımın ayrıntıları seçilemez. Fluorescein verildikten sonra retinada görüldüğü ilk ana kadar geçen zamana “kol-retina zamanı” denir ve 10 saniye sürer. Karotis interna ve oftalmik arter tıkanıklılarında uzar. Fluoresceinin görülmesi ve gözü terk ettiği zaman arasında ise FFA yapılır. FFA şu devreleri içerir;

A. KOROİD DEVRESİ

Fluorescein verildikten 10 saniye sonra daha büyük olmalarından ötürü koroid damarları boyanır. Bu devrede retinal damarlar boyanmadıkları için siyah görünürler. Ama eğer mevcut ise koroidden beslenen silyoretinal arter bu devrede boyanabilir.

B. ERKEN ARTERYEL DEVRE

14. saniyeden sonra retinal arterler boyanmaya başlar.

C. ARTERYEL DEVRE, KAPİLLER VE ERKEN VENÖZ DEVRE

Erken arteryel devbreyi 1 saniye arkadan takip eder. Tüm arteryel sirkülasyonda görülüşüne kadar devam eder. 16. saniyede retinal arterelerin tamamı boyanmıştır.

D. ARTERİYOVENÖZ DEVRE

Boya kapillerlerden geçtikten sonra venlerde görünür. Boya retinal venlerde periferden papillaya kadar girdaplanma olmadan ven içindeki yeri sabit kalarak akar (laminer akım). Makula bölgesindeki dolaşım periferdenb daha hızlı olduğundan makula venüllerinden gelen boya ilk önce temporal venlerin periferinde görülür. Bu devrede henüz nazal veneler boyanmamıştır. 18. saniyede koroid ve retinanın bütün damarları boyanmıştır.

E. GEÇ VENÖZ DEVRE

29. saniyede fluorescein koroid damarlarını terk etmiştir. Fakat koroid dokusu damarlardan dışarı çıkan boya ile boyanmıştır. Retinal arter ve venleri boşalmıştır. Ama venlerde hala biraz boya bulunur.

F. SKLEROKOROİDYEN DEVRE

3-5 dakika sonra fluorescein koroid ve retina damarlarının tümünü terk etmiştir. Sklera ve koroid dokuları boyanmış olduğundan retina ve koroidin siyah renkli büyük damarları sklera ve koroid floresansı içinde seçilebilir.

FFA’NIN YORUMLANMASI

HİPOFLORESANS NEDENLERİ

Ağır dejeneratif myopi ve koroidemi durumlarında vasküler dokunun kaybı neticesinde hipofloresans görülebilir.
Foveanın karanlık görünümü nedenleri; FAZ da vasküler yapıların bulunmayışı, foveal xantofil in artmış yoğunluğuna bağlı arka plandaki koroid floresansının blokajı ve foveadaki RPE hücrelerinin daha büyük olması ve fazla melanin içermesi nedeniyle koroid floresansının bloke oluşu.
Diyabetik retinopati, santral veya dal ven tıkanıklıklarında iskemik alanlar karanlık alanlar olarak görülürler. Ayrıca retinal kanama, Best hastalığındaki lipofussin pigmenti ve sert eksüdalarda fluoresceini maskelediklerinden karanlık (hipofloresans) olarak görülürler.

HİPERFLORESANS NEDENLERİ

Fluoresceinin retinal damarların dışına çıktığı perivaskülit, neovaskülarizasyon, retinal ödem olgularında ve içi sıvı dolu pigment epitel dekolmanında, proliferatif vitreoretinopatide fibrotik dokuların boyanmasından dolayı çok geç devrelerde dahi fundusta fluorescein seçilebilir. (hiperfloresans)
Drusen ve pigment epiteli defekti gibi olgularda pigment epiteli koroidal boyayı maskelemediği için (pencere olayı) hiperfloresans görülür.
Optik sinirin geç dönemde boyanması normaldir.
RPE dekolmanının altında veya dış kan-retina bariyerinin yıkılmasına bağlı olarak subretinal mesafede boya göllenebilir.
İç kan-retina bariyerinin yırtılması sonucu sensoryel retşinaya doğru, yeni damar oluşumlarından retina ve koroide doğru, papilödemde optik sinir başından sızacak tarzda boya sızıntısı olabilir.
Fluorescein tutulumunda uzama sonucu dokular boyanmış görünebilir.

İNDOCYANİNE GREEN ANGİOGRAPHY

GENEL PRENSİPLER

Özellikle koroid sirkülasyonunun değerlendirilmesinde ve makula hastalıklarında FFA’ya yardımcı bir unsur olarak kullanılabilir. Daha az yan etkisinden dolayı daha güvenlidir. Gebeler ve iyot alerjisi olanlarad içinde % 5 iyot bulunduğundan kontrendikedir.
İndosiyanin % 98 oranında albumin ve diğer plazma proteinlerine bağlanır. Tutulan bu kısım karaciğerde metabolize edilmeden safrayla atılır. İndosiyanin floresansı fluorescein floresansının % 4’ü kadardır. Eksitasyon zirvesi 800-810 nm arasında ve emisyonu ise infraruj spektrumunda bulunacak şekilde 835 nm’dedir. Boyanın absorbe ettiği infraruj ışığı anında melanin ve xantofil gibi okuler pigmentler kadar exudalar ya da ince subretinal kan tabakalarına penetre olur.
Kullanılan filtreler infraruj bariyeri ve eksitasyondur.

Fotoğraf tekniği

İndosiyanin tozu aköz çözücü ile karıştırılarak 2 ml de 40 mg etkin madde bulunan çözelti elde edilir. Yine bir adet kırmızıdan yoksun fotoğraf çekilir. Boya enjekte edildikten sonra hızla fotoğraflar çekilir. Sonrasında 3, 10 ve 30. dakikalarda fotoğraflar çekilir. Boyanın retina ve koroidi terk etmesinden sonra dahi neovasküler dokjularda kalabilmesinden dolayı en fazla bilgi anjionun geç devrelerinde alınır. Gerekli olduğu durumlarda FFA ile aynı anda yada birbirini takiben yapılabilir.

NORMAL ICG’NİN DEVRELERİ

ERKEN EVRE

İlk 2 saniye

Koroidal arterler ve koryokapillarisin hızla doluşu, koroidal venlerin erken doluşu görülürken retinadaki büyük kan damarları henüz dolmadıkları için karanlık yapılar halinde görülür. Büyük bir kötü perfüzyon alanı (Watershed zone) optik sinir başının hemen yanında vertikal olarak uzanır.

2-5 saniye arası

Büyük koroidal venlerin tamamıyla doluşu ve retinal arterlerin erken doluşu gözlenir.

5 saniye 3 dakika arası

Koroidal arteryel dolumun tedrici olarak kayboluşu, büyük koroidal venlerin daha az belirginlikte görülmesi ve Watershed zonunun tamamen doluşu gözlenir.

ORTA EVRE

3-15 dakika arası süreyi kapsar. Erken orta evre yani 3-6 dakika arasında Watershed zonunun tamamen dolmuş olduğu, koroidal venlerin belirgin doluşuyla beraber arterlerin boşalmaya başlaması ve retinal arter ve venlerin görülebilir olduğu görülür. Geç orta evrede yani 6 dakikadan sonra koroidal damarlarda dolumun kayboluşu, koryokapillaristeki boyanın difüzyonu sonucunda yaygın hiprfloresans ve retinal damarların hala görülebilir oluşu gözlenir.

GEÇ EVRE

15-60 dakika arasındaki süredir. Ekstra koroidal dokuların boyanmasından kaynaklanan arka plan hiperfloresansına karşı koroidal vasküler yapıların hipofloresansı izlenir. Retinal vasküler yapılar görülemez. Boya koroidal yapıları terk etse dahi neovasküler dokularda kalır.

ANORMAL ANJİOGRAM

HİPERFLORESANS NEDENLERİ

1. Retina pigment epiteli pencere defekti
2. Retinal veya koroid dolaşımından ya da optik sinir başından boyanın sızması halinde dokular boyanır veya boya anatomik boşluklardan birine göllenebilir.
3. Anormal kan damarları

HİPOFLORESANS NEDENLERİ

1. Pigment, kan veya eksüdasyonla floresansın bloke edilmesi
2. Sirkülasyonun engellenmesi
3. Vasküler dokunun kaybı

OPTİK DİSK VE RETİNA SİNİR LİFİ TABAKASININ FOTOĞRAFI

Bu sayede glokomda azalan peripapiler retinal sinir lifleri tabakasında meydana gelen erken değişiklikler tespit edilebilir. Optik disk fotoğrafları glokomlu hastalarda 1-2 yıl aralarla yapılır. 3 boyutlu olarak çekilen fotoğraflar ile optik disk değişiklikleri raharlıkla izlenebilir ve arşivlenir. Yeşil ve mavi filtreler ve yüksek kontrastlı siyah-beyaz filmler kullanılarak kırmızıdan yoksun alınan fotoğraflar retinal sinir lifleri tabakasının kolayca görülmesine olanak sağlarlar.
Bunlardan başka birde 3 boyutlu görüntülenmeyi sağlayan stereogrametrik ölçümler vardır. Fotogrametri stereofotograf kullanılarak objelerin 3 boyutlu ölçümünün yapılamsıdır. Genelde optik diskte çukurlaşmanın derinliği, genişliği, hacmi ve eğimi standardize edilerek glokom hasarının değişik evrelerinde optik diskin çukurlaşması sınıflandırılmıştır. Ayrıca disk solukluğu, retina vasküler yapılarının kalınlığı ve retinal sinir lifleri tabakasının kalınlığı da ortaya çıkarılır.

SCANNING LASER POLARYMETRY

Sinir lifi analiz yöntemlerindendir. Scanning laser oftalmoskopun bir alternatifi olarak peripapiller sinir lifleri tabakasının nicel tayinine imkan tanır. Glokomun tanısı ve takibinde değerli bir yöntem olup polarize laser ışını retinayı tararken peripapiller sinir dokusunun polarizasyonunu değiştirir. Burada meydana gelen değişim miktarı veya gecikme sinir lifleri tabakasının kalınlığını gösterir. Minimum 1.5 mm’lik pupil çapı ölçüm için elzemdir.

SCANNING LASER OFTALMOSKOPİ

Retinanın düşük güçlü bir laserle taranarak elde edilen görüntülerin ekranda izlenmesidir. Laser kaynağı olarak argon ya da helyum-neon kullanılabilir. SLO özellikle ICG ve FFA yapmak için idealdir. Seri resimlerle floreseinin gözde ilerlemesi gösterilebilir. Diğer üstünlükleri ise kapillerlerin daha ayrıntılı görülmesi, kapillerler arasındaki floresein kuvvetinin fark edilmesi ve floresan noktaların hareketini göstermek için hızlı anjiografinin yapılabilmesidir. Ayrıca daha az floresein ve ışık istemesi avantajdır. Ayrıca optik disk stereometrik parametreleri, nöroretinal rim alanı ve hacmi, C/D oranı, cup alanı, hacmi, düzgünlüğü ve derinliğini içeren ölçümler ve indirekt olarak retinal kalınlık elde edilebilir. Optik sinir başı tabakalarındaki bozukluklar, makula ödemi, deliği ve dejeneresansları nicelik olarak ölçümleri ve takibi yapılabilir. Retina delkolmanının, diyabete bağlı retinopati değerlendirilmesi, retinal tümör değerlendirilmesi ve takibinde kullanılır.

OPTİK KOHORENS TOMOGRAFİ (OCT)

Diod laser ışını kullanılarak gözden derinlemesine kesitler alınmasına imkan tanıyan noninvaziv, nonkontakt yeni bir tekniktir. B mod USG ye benzer ama ses yerine ışık dalgaları kullanılır. Retinanın ve sişnir lifleri tabakasının kalınlık ölçümleri, lineer ve sirkü,ler görüntüler elde edilir. OCT erken glokom tanısı, progresyonu, disk pitleri, retinal lezyonlar ve SSRP de kullanılır.

OFTALMODİNAMOMETRİ

Oftalmik arter basıncını ölçmek ve bu değerle iç karotis arasındaki ilişkiyi incelemek için kullanıulır. Santral retişnal arter oftalmşk arterin dsalı olduğundan yöntem karotis yetmezliğinde, karotisin tromboz ve stenozlarında yararlıdır. Hasta oturur pozisyonda, pupilla dilate ve lokal anestezik damlatılmışken dinamometre aleti göz küresinin yatay meridyeninde bulunan dış rektus konjonktivası üzerine konur ve bastırlır. Bu arada oftalmoskopla optik disk üzerindeki damarlar gözlenir. GİB’de belli bir artış santral retinal artyerde pulsasyon başlatır. Bu anda okunan değer diastolik basınçtır. Bası devam ettikçe pulsasyon kaybolur ve arter kollabe olup beyazlaşır. Bu andaki değer ise sistolik basınçtır. Her göz ayrı ayrı ölçüldükten sonra gram cinsinden olan değerler mmHg2yer çevrilir. Basıncın tek taraflı % 30 dan fazla düşmesi stenoz veya karotis sitemindeki bir tıkanıklığı gösterir. Karotik anevrizma olgularında daha düşük bir diastolik basınç görüşlür. Ayrıca amarozis fugax ve srebral iskemi semptomlarının değerlendirilmesinde de faydalıdır. İki göz arasında % 20 den fazla diastolik basınç farkı karotiste yetersizliği gösterir. Böyle bir durumda karotis USG veya anjio ile değerlendirilmelidir.


ULTRASONOGRAFİ (EKOGRAFİ)

Kornea, lens ve vitre kesifliği nedeniyle fundusun incelenemediği durumlarda uygulanır. Saydam ortamlarda ise kitlelerin tanısı, gözün ön arka ekseninin ölçülmesi (biyometri) içinde kullanılır. Gözde genelde 10 MHz lik problear kullanılır. Prob ucundan dokuya verilen ve yansıyan dalgalar (eko)
yine prob tarafından algılanır ve transduser adlı alete iletilerek değerlendirilir. Beraberinde CT ve MR uygulanması da tanıyı kolaylaştırır.
Uygulama ya korneaya temas eden ve immersiyon tekniği ile ya da gözkapağı üstünden göze temas etmeyen olarak iki şekilde yapılır.
Ultrasonografi genelde A ve B tip olarak 2 şekilde yapılsa da M tip USG de kullanılmaktadır.

A TİP USG

Görüntü B tipin aksine tek boyutlu ekolardan elde edilir. Kornea, lens, retina, koroid, sklera ve orbitadan geçen her bir eko eğride bir tepe noktası oluşturur. Tepe noktalarının yüksekliği dokunun eko gönderme özelliğine bağlıdır. (yani çizginin boyu yansımanın kuvvetini gösterir) Sıvılar eko göndermediği için vitre eko göndermez ve tepe noktası elde edilmez. Ekolar arasındaki milisaniye cinsinden zaman farkı dokular arasındaki uzaklığın milimetre cinsinden ölçülmesini sağlar (biyometri). Bu yöntemle ön arka mesafe ölçülür ve göze takılacal İOL diyoptrisi belirlenir.

B TİP USG

Gözün iki boyutlu kesiti taranmaktadır. Bu sayede lokalizasyon ve konfigürasyon ortaya konur ve A tipindeki noktalı eğri yerine bir düzlemde noktaların birleşiminden oluşan göz kesiti görüntülenir. Son yıllarda 3 boyutlu ultrasonografi cihazları kullanılmaya başlanmıştır.

M TİP USG

Okuler dinamik çalışmalarda değerlidir. Göz içi ve göz dışı tümörlerle koroid içindeki damarsal pulsasyonların incelenmesinde kullanılır. Dopler USG devamlı veya pulse ses dalgaları kullanarak kan akımının meyadana getirdiği doppler etkisini araştırmaktır. Yankı kaynağın hareketlerine göre ses dalgasının sıklığında meydana gelen değişikliklere dopler etkisi denir. Yankı kaynağının hızı ne kadar fazlaysa yayıulan ve yansıyan dalgalar arasındaki farkta o kardar fazla olacaktır. Böylece damarlardaki kan akımının yönü ve doku içindeki kan akımının mevcudiyeti ortaya konabilmektedir.
Renkli dopoplerr USG de b tip USG görüntüsü üzerine renklerle kodlanmış kan akımı görüntüsü eşzamanlı olarak eklenerek elde edilir. İstenirse spektral analiz modunda zamana göre kan akım hızı grafik olarak elde edilir. Grafikte yatay eksende zaman dikey eksende ise cm/sn cinsinden akım hızı verilir.

MRI

Retina dekolmanı, tümörler vs tanısını koydurur.

RENKLİ GÖRME MUAYENESİ

Anlatılmıştır.

KOHERENT TOMOGRAFİ

Ön segment ve vitreoretişnal hastalıkların tanısının konmasında kullanılır. Göze dokunmadan uygulanmakta olup göz dokularının 10 mikron düzeyindeki yüksek çözümlü optik tomografisi yapılır. Görüntüler B tipi USG’ye benzemekte olup ses dalgalarının yankılanması yerine optik yankılanma söz konusudur. Özellikle makula delikleri, epiretinal zarlar, retina damar tıkanıklıkları, diyabetik tretinopatinin proliferatif evresi, makula dejenerasyonu ve benzeri retinal hastalıklarda histolojik incelemelere yakın sonuçlar verir.

OPTİK SİNİRİN DEĞERLENDİRİLMESİ

PUPİLLA IŞIK REAKSİYONU

Retina ve optik sinir hastalıklarında bozulan ışık reaksiyonu makulaya bağlı hadiselerde normaldir.

GÖRME KESKİNLİĞİNİN ÖLÇÜLMESİ

Her bir göz için yakını da içeren en iyi düzeltilmiş görme keskinliğine bakarak değerlendirilir.

RENKLİ GÖRME TESTİ

Esas olarak kırmızı ve yeşil renkleri etkiler.Değerlendirme amacı ile İshihara’nın psödo-izokromatik kartları kullanılmalıdır.

PARLAKLIK ŞİDDETİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Özellikle tek taraflı optik sinir tutulumlarında kullanılır. Hastanın her iki gözüne belli bir süre ışık kaynağı tutulduktan sonra hangi gözü ile daha parlak gördüğü sorulur. Etkilenen tarafta azalmış bir ışık hassasiyeti vardır.

MAKULER FOTOSTRES TEST

Erken dönem KMö ve santral seröz retinopati gibi oftalmoskopinin şüpheli olduğu durumlarda yapılır. Ayrıca makulopatiye bağlı görme kaybını optik sinire bağlı olandan ayırmada faydalıdır. Karanlık adaptasyon testinin uyarlanmış bir versiyonudur. Işıkla makulanın uyarılması hasta tarafından skotom şeklinde algılanan retinal hassasiyet kaybına yol açar. Görmenin geri gelmesi fotoreseptörlerin görme pigmentlerini yeniden sentezleme kabiliyetine bağlıdır.

Testin yapılışı;

En iyi uzak görme keskinliği sağlandıktan sonra hasta diğeri kapalı iken tek gözünü 10 saniye süreyle 3 cm uzakta bulunan ışık kaynağına fiske eder. Fotostres iyileşme zamanı test öncesi tespit edilmiş görme keskinliği hattında bulunan harflerden 3 tanesini görene kadar geçen zamandır. Normalde 15-30 saniye arasındadır. T6est normal olduğu tahmin edilen diğer gözede yapılır ve sonuçlar kıyaslanır. Makuler lezyonu olanhastalarda bu süre diğer göze göre 50 saniye kadar daha uzun olabilir. Optik sinir lezyonlarında fark bulunmaz.

Başka bir kaynak;

Bu testte parlak bir ışık herhangi bir göze 15 saniye süreyle tutulur ve daha önce okuduğu yakın eşelindeki (Snellen) yazıyı okuması istenir. Buradaki amaç görme keskinliğindeki azalmanın nedeninin maküler bir hadiseye mi yoksa optik sinir ile ilgili bir lezyona mı bağlı olduğunu ortaya çıkarmaktır. Aynı yazıyı 120 saniyeden daha uzun bir sürede tekrar okuyabiliyor ise makülaya ait bir hadiseden söz edilir. Optik sinir lezyonları ve normal bir insanda aynı yazıyı okuma süresi 10-40 saniyedir.

GÖRME ALANININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Görsel stimuluslara hastanın subjektif cevabı ile değerlendirilen görme alanında optik sinire bağlı hadiselerde santral skotom, santroçekal skotom, altütidinal ve sinir lifleri demeti defekti tarzlarında olabilir. Görme alanındaki optik sinire ait olduğu düşünülen bulguların oftalmoskopik bulgularla desteklenmesi gerekmektedir.

AMSLER GRID TESTİ

Fiksasyon noktasını çevreleyen 10 derecelik görme alanını değerlendirir. Özellikle makuler hastalıkların tanısında kullanılsa da küçük optik sinir lezyonlarının tanısında da faydalı olabilir. Kullanılan kart 5 mm2 lik karelerden ouşan 10 cm2 lik bir kareden oluşmaktadır. 33 cm mesafeden bakıldığında her bir kare 1 derecelik alana karşılık gelir. En faydalıları 1, 2 ve 6 nolu kartlardır. 2 nolu kartta santral noktayı göremeyen hastalara yardımcı olacak 2 köşegen çizgi vardır. 6 nolu kart 1 nolu karta göre daha ince ve hassas bir santral bölge içerir.

Testin yapılışı;

Hasta varsa yakın gözlüklerini takar ve tek gözüyle tam merkezdeki noktaya dosdoğru bakar. Bu sırada hastadan kart üzerinde herhangi bir yerde fark ettiği her türlü çarpıklık, dalgalı çizgiler, bulanık sahahlar ve boş noktaları belirtmesi istenir.
Erken dönem makuler lezyonu bulunan hastalar çizgilerin dalgalı olduğunu bildirirken, optik sinirde lezyonu bulunanlar bazı hatların kaybolmuş ulduğunu söyleyecektir.

FUNDUS MUAYENESİ

Optik diskin solukluğu, kabarıklığı gibi sinire ait bulgularla, ayrım gerekeceği zaman makülopatiye ait kanıtların gözlenebilmesi açısından önemlidir.

PULFRİCH FENOMENİ

Özellikle optik sinirin tek taraflı iletim defektlerinde değerli olabilen bir fenomendir. Bu testte kişi panduler hareketlerle sallanan bir objeye binoküler olarak bakarken gözlerden bir tanesi ışık şiddetini azaltan bir filtre ile örtülür. Optik sinirle ilgili tek taraflı bir hadise mevcut ise obje elips bir yörüngede osilasyonlar yapıyormuş gibi görünür.

GÖRME MUAYENESİ

GÖRME KESKİNLİĞİ ÖLÇÜMÜ:

Görme keskinliği 3 faktöre bağlı değişebilir. Zemin aydınlatması, zemin üzerinde cismin kontrastı ve gözün nodal noktasında hedef cismin oluşturduğu açı (görme açısı).

ZEMİN AYDINLIĞI

Düşük aydınlatmalar rod (basil) sistemini, yüksek aydınlatmalar ise koni sistemini uyarır ve görme keskinliği en yüksek düzeydedir. Bu nedenlerden görme keskinliği koni fonksiyonlarının ölçümüdür.

KONTRAST

Göz nesneleri etrafındaki farklı aydınlık sayesinde saptar. Görme eşeline göre daha fizyolojik şartlarda görmenin ölçümünü sağlamakta olup görsel kalite değerlendirilir. Glokom, optik nörit gibi hastalıklarda erken bulgu verir. Siyah-beyaz parmaklık testi ile ölçülür.

GÖRME AÇISI

Görme alanındaki tüm nesneler gözün nodal noktasıyla bir açı oluştururlar. Görsel çözümleme bir nesnenin bileşenlerinin çözümleyebildiği görme açısı olarak ifade edilir. Deneysel olarak saptanabilen en küçük çizgi bir yay dakika açı oluşturur ve bir koninin çapına eşittir. Ama iki ayrı noktayı fark edebilmek için iki koni arasında uyarılmamış bir koni lazım gelir. Yani gözün görme çözünürlüğü 1 yay/dak. demektir. Normal insanda gözün çözünürlük güç ortalaması beyaz zemindeki siyah nesne için 1 yay/dak’dır.

GÖRME KESKİNLİĞİNİN ÖLÇÜMÜ

Snellen bu amaçla E harfinden, Landolt ise C şeklindeki halkalardan faydalanmışlardır. Snellen eşelinin projektör tiplerinin zemin aydınlatması yetersiz olduğundan artık bazı merkezlerde her biri zor olan beşer harften oluşan 14 sıralı Bailley-Lovie eşeli kullanılmaktadır. Kullanılan eşeller bir kare içine sıkıştırılmış çeşitli büyüklükteki şekillerden oluşmuştur. Karelerin büyüklüğü şekli oluşturan çizgi kalınlıklarının 5 katıdır. Yani ışınlar şekilden 5, çizgiden ise 1 dakikalık açı oluşturacak şekilde göze gelirler. Görme sonsuz kabul edilen 5 m yada 20 feet ten yapılır. Bu mesafeden gelen ışınlar akomodasyon gerektirmeden makulada odaklanırlar. Hasta eşeldeki en büyük şekil olan 0.1 derece görmeye sahip değilse parmak saydırılır. Olmuyorsa el hareketini görüp görmediği sorulur. En son olarak ışığı görüp görmediği görüyorsa yönünü tayin edip etmediği sorulur. Erişkinler için sayılar ve harfler kullanılırken çocuklar ve okuma bilmeyenler için şekiller (E ve C harfi, kırık yumurta vs.) sorulur. Snellen eşeli için ilk 4 sırayı görebiliyorsa görme 4/10, 7 sıra görebiliyorsa 7/10 dur.

GÖRME KESKİNLİĞİNİN DERECELERİ

10/10 dan fazla
Mükemmel görme
10/10
Tam
6/10
Onda altı
5 mps
Beş metreden parmak sayma
P+P+
Persepsiyon* ve projeksiyon** pozitif
P+P-
Persepsiyon pozitif projeksiyon negatif
P-P-
Görmez, absolu

*persepsiyon: ışığı algılayabilme
**projeksiyon: ışığın yönünü saptayabilme


YAKIN GÖRMENİN ÖLÇÜMÜ

En çok Jaeger tipi eşel kullanılır. 35 cm mesafeden okutulur. Normal uzak görmesini sağlayabilen camların üzerine yaşına uygun presbiyop cam eklenir.


PİNHOLE TESTİ

Ortası deliktir. Bu amaçla bir kağıt ortadan toplu iğne ile delindiğinde aynı işlevi görür. Kenar sapmalar ortadan kalkacağı için kırılma kusuruna bağlı görme azalmasında düzelme olacaktır.

Not:
Hastanın camlı en iyi düzeltilmiş görme keskinliği tam olmuyorsa pinhole takılır. Görme keskinliğinde artış oluyorsa kırılma kusuru vardır. Artmıyorsa organik neden araştırmak gerekir.


RENK GÖRME MUAYENESİ

Renk körlüğü, retrobulber nevrit gibi edinsel hastalıklar, optik siniri etkileyen ilaçlar ile sağlık kurulu raporlarında renk görme muayenesi gerekmektedir. Renkli noktalardan oluşan rakam veya şekiller kullanılır. Renk körlüğü genelde konjenital olup erkelerde % 8 kadınlarda % 4 oranında rastlanır. Bilateral olup kadınlar genelde taşıyıcıdır. Renkli görme 3 ana renge özgü duyarlılıktan kaynaklanır. Bunlar kırmızı, mavi ve yeşil olup bunların farklı derecede birleştirilmesi sonucu renkli görme oluşur. Bu duruma trikromazi ya da normal renk görme denir. Bir ana renge karşı ise deuteranopi (yeşili görememe), protanopi (kırmızıyı görememe) ve tritanopi (maviyi görememe) olarak adlandırılır. İki ana renge duyarsızlık monokromazi, hepsine duyarsızlık varsa da akromazi, total renk körlüğü veya daltonizm denir. Deuteranopi (yeşili görememe), protanopi (kırmızıyı görememe) ile anopiler daha sık görülür. Bunlar X’e bağlı Resesif iken tritanopi (maviyi görememe) Otozomal Dominanttır.

HOLMGREEN’İN YÜN YUMAKLARI

Hastaya yeşil veya kırmızı yumak göstererek buna uygun renkleri seçmesi söylenir.

EDRİDGE-GREEN RENKLİ FENERLERİ

Fenerin renginin fenerin önüne konan değişik perdelere rağmen ayırtedilmesi esasına dayanır.

PSÖDOİZOKROMATİK TABLOLAR

En ünlüsü İshihara’nın psödoizokromatik tablolarıdır. Renk görme defteri olarakta adlandırılır. Bir renk zeminindeki noktacıkların arasına serpiştirilmiş başka renk noktacıklarından oluşan harfler veya çizgiler vardır. Bu aldatıcı özelliğinden dolayı psödoizokromatik levhalar denmektedir. Hafif anomalileri bile ortaya çıkaracak kadar hassastır. Özellikle kırmızıyı göremeyen protanoplar ve yeşili göremeyen döteranopların tanısında yararlıdır. Konjenital olarak nadir (% 1) görülen fakat retina, koroid hastalıkları ve kataraktta sık görülen maviyi görememe yani tritanopi tanısında faydalı değildir.

HARDY-RAND-RİTTER TESTİ

Psödoizokromatik kartlardan yapılmış geometrik şekiller içeren bir testtir.

FARNSWORTH TESTLERİ

Sıralama testleri olarakta isimlendirilir. Farnsworth- Munsel 100 Hue testi ve Farsworth panel D-15 olarak iki şekilde uygulanır. Testte pilot test objeleri arasına renkli yuvarlak tabletler renk tonlarına uygun olarak açık renkten koyu renge doğru sıralanır. Sonuçlar özel test kartlarına işlenerek defektler ifade edilir. Protanopi, döteranopi ve tritanopinin tanısında kullanılır. Konjenital olarak az görülen tritanopi mavi koniler sayıca az oldukları için retina hastalıklarında kolaylıkla tahrip olur ve bu nedenle Farnsworth testleri doğuştan ve edisel renk körlüklerinin tanısında faydalı olur. Farnsworth- Munsel 100 Hue testinde tablet sayısı 100 olduğundan uzun sürer ve yorucudur. Oysa Farsworth panel D-15 testinde tablet sayısı 15 olup kolay yapılır ve bu nedenle daha çok kullanılır.

ANOMALOSKOP

Konjenital diskromatopsilerde protanopi ve döteranopi tanısında kullanılan çok hassas bir testtir. En meşhuru Nagel anomaloskopu olup pahalı ve hasta için çok yorucudur.

RETİNOSKOPİ (SKİASKOPİ)
Göze gönderilen ışık demetinin incelenen kişinin retinasında oluşan hayalinin kişinin refraksiyon konumu ile ilgili uyumlu olacak şekilde hareket ederken pupil alanından gözlenmesidir. Retinoskop ile sferik refraktif kusurlar, kurala uygun ve uygun olmayan astigmatizma, ortamdaki opasiteleri objektif değerlendirilebilir. Günümüzdeki retinoskoplar özel bir lamba ile bunu yansıtan ortasında ufak bir delik haricinde gümüş kaplı bir aynadan oluşmuştur.
Hastanın muayene ettiğimiz gözü ile aynı taraftaki gözümüzü kullanır , merkeze yakın bir, lensin kenarında bir noktadan refleks kontrol edilmelidir.
Hasta akomodasyon yapmamalı ve uzaktaki bir noktaya baktırılmalıdır.Küçük çocuklarda farmakolojik siklopleji yaptırılmalıdır.
RETİNAL REFLEKS: Retinal refleksin karakteriyle hastanın refraktif durumunu değerlendiririz. Emetroplarda ışık paralel olarak gelecektir. Myoplarda konverjant, hipermetroplarda diverjant karakterde ışınlar yansıyacaktır. Eğer hastanın uzak odak noktasında bulunuyorak ışıkların tamamını görürüz ve düzgün bir ilüminasyon farkederiz. Eğer hastanın uzak odak noktası bizimle hasta arasında kalırsa divergent karakter kazanır ve refleks hareketimizin aksi yönünde ilerler. Eğer hastanın uzak odak noktası bizim arkamızdaysa refleks konverjan karakter kazanır ve hareketimiz ile aynı yünde ilerler. Işık pupili doldurduğu. hareket etmediği zaman bunun sebebi ya gözün emetrop olması yada doğru düzeltici lensin yerleştirilmiş olmasındandır. Gözün uzak noktasında iken eğer ilerlersek refleks aynı yönde ilerlemeye başlar, aynı şekilde eğer geri gidersek refleks bu defa aksi yönde hareket etmeye başalayacaktır.
REFLEKSİN KARAKTERİ:
HIZI: Odak noktasından ne kadar uzaksak refleks o kadar yavaştır,odağa yaklaştıkça hızlanacaktır.Yani büyük refraktif kusurlarda refle yavaş hareket etmektedir.
PARLAKLIĞI: Odak noktasından uzakta refleks parlaklığını yitirir. Nötralizasyona yaklaştıkca parlaklığı artmaktadır. Hareketin tersine giden raflekslerde aynı yönde olanlarına göre daha az parlaktır. Çok zayıf olan reflelerde yüksek derecedeki refraksiyon kusurları akla gelmelidir.
GENİŞLİĞİ:Odak noktasından uzaktayken reflenin yatağı daha dardır.Odak noktasına yaklaştıkça genişler ve odakta pupili tamamen doldurur.
DÜZELTİCİ LENS:Uygun lensi yerleştirerek retinoskopik nötralizasyonu yakalayabiliriz.Çalıştığımız mesafeye göre refraktif bozukluğu tespit etmeliyiz.Birçok foropter 67 cm’den +1.50’lik bir etkiye sahiptir.Ancak her mesafe tercih edebiliriz.Ör: +4.00 dpt ile 67 cm’de nötralizasyon sağladık.bundan 1.50 çıkartırız .Refraksiyon kusuru olarak +2.50 dpt buluruz. Ör:-6.00 dpt ile nötralize olduysa 50 cmden diopterik düzeltme bu sefer +2.00 dot olacak ve toplam kusur –8.00 dpt. olarak bulunacaktır.
NÖTRALİZE ETMEK: Refle terse hareket ediyorsa uzak nokta bizimle hasta arasındadır, bu yüzden negatif lens konacaktır, aynı şekilde refle eğer aynı yönde gidiyorsada pozitif lens koymamız gerekecektir.
REGÜLER ASTİGMATİZMANIN RETİNOSKOPİK MUAYENESİ:Retinoskopu salladığımızda hep tek bir aks üzerindeki refraksiyonu değerlendiririz. Retinoskopu sağdan sola salladığımızda gözün 180 derecedeki optik gücü ölçeriz. Bu meridyendeki optik kırıcılık 90 derecedeki bir merceklen sağlanır. ??????? .Silindir aksını bulmamız için 4 faktör vardır.
-Reflede kesilme: Belli bir açıda yansıyan çigi kırılmıştır.doğru açıya getirince bu kırılma ortadan kalkacaktır. Düzeltici lens bu dereceye yerleştirilmelidir.
-Genişlik:reflenin kalınlığı doğru açıda en dar konumu alır.
-Yoğunluk: doğru açıda refle daha parlak olacaktır.(ufak derecelerdeki silindirlerde faydalıdır)
-Eğrilik:reflenin oblik hareketedir. Refle doğru aksta değilse pupilden yansıyan refleye göre farklı yönde hareket edecektir.Refleks ve refle doğru açıda aynı yönde harket ederler.Doğru açıda reflenin kalınlığı azaltılarak doğru açı daha duyarlı olarak tespit edilebilir.
Bu noktada ayırma tekniği (straddling.bacakları ayırma) kullanılabilir.Eğer doğru açı bulunduysa her iki yönde refle 45 derece çevrildiğindeher iki pozisyondada reflenin kalınlığı aynı olmalıdır.
DİĞER YÖNTEMLER:
-Ultrasonografik biyometri:
-Otomatik refraktometre: İlk 1937 yılında Colins tarafından yapılmıştır. Pratik kullanıma 1970 yılından sonra girmiştir. Ölçüm için infraruj ışınları hastanın fundusuna gönderip yansıyanlar alet tarafından tespit edilir. Sferik –20.00 ile +20.00; silendirik –7.00 ile +7.00 dpt’ye kadar ölçüm yapabilmektedirler. Ölçüm için 2.9 mm’den daha geniş bir pupile ihtiyaç vardır.
Fiatının fazla olması dezavantajıdır.
Ancak infraruj ışını akomodasyonu uyarmasada güneş ışığının aksine retinanın farklı katmanlarından yansıyacağı ve kromatik aberrasyonun etkisiyle sonuçta +0.75 –1.50 dpt’lik bir fark ortaya çıkacaktır. Genede gençlerde akomodasyon yaşlılara göre daha yanlış sonuçların ortaya çıkmasına yol açmaktadır.
Fazla zaman almaz. Subjektif teknik zaman ve maharet gerektirir.
Hastanın kooperasyonuna daha az ihtiyaç duyulduğundan 6 yaşındaki çocuklar dahi muayene olabilmektedir.Çocuklarda sikloplejiyle refraksiyon yapılmalıdır.
Orm’den beklentimiz gerçek refraksiyon düzeltimine yakın bir sonuç verebileceğidir. Bu değer iyi bir retinoskopiyle elde edilecek değer yakın olacaktır.
Sikloplejili Refraksiyon: İdeal refraksiyon muayenesinin akomodasyonun yapılmadığı durumda gerçekleştiği göz önünde bulundurarak yapılır. Unutulmamalıki tüm sikloplejik ajanlar midriasis yaparken ,tüm midriatiklerin siklopleji yapmamasıdır. (Örneğin: fenilefrin ) Her ajanın kendine has farmakolojik etkisi vardır, ve yan etkileride göz önünde bulundurulmalıdır. Atropinin kuruluk, kızarıklık, ateş, delirium, skopolaminin ( atropin zehirlenmesinde kullanılır klinikte ) halusinasyon, ataksi gibi yan etkileri olabilir.
KONTROL TESTLERİ:
-Duokrom (çift renk) testi:
Kromatik aberrasyonun neden olduğu ve kısa dalga boyuna sahip yeşil ve mavi gibi ışınların uzun dalgalı kırmızı ışınlardan daha fazla kırılmaları esasına dayanır. Bu nedenle myopların kırmızı zemin üstündeki harfleri, hipermetropların ise yeşil zemin üzerindeki harfleri daha net görmeleri esasına dayanır. İdeal olan kımızı ve yeşil üzerindekilerinide eşit netlikte görmeleridir.
-Çapraz silindir testi: "FAR MORE USEFUL AND FAR MORE USED"Edward Jackson tarafından tanımlanan silindirler astigmatizmanın derecesini ve aksını belirlemede kullanılırlar. Birbirlerine 90 derece dik aksları olan eşit güçteki – ve + silindirlerden meydana getirilmişlerdir. Sferik eşdeğeri herzaman düz cama denk gelir. Kombine silinidir tipinde +0.50 *90 /-0.50 180. Eksi sfero silindirik tipinde +1.00 –2.00 * 73 . Artı sfero silindirik formunda -0.75 +1.50 * 127. Silindir akslardan diagonal olarak geçen bir tutacakla beraber yapılmıştır. İki pozisyonda tutlabilir .birinci pozisyonda vertikal eksende + kırıcı gücü horizontal meridyende – kırıcı gücü olur. (-0.50 +1.00*180) .Silindiri çevirirsek vertikal meridyende – horizontal meridyende + kırıcılığa sahip olacaktır. ( +0.50 –1.00*180). Çapraz silindirin + tarafı korneanın daha dik tarafına denk gelirse, – çapraz silindir tarafı da daha yassı olan korneaya denk gelir. Ve hastanın gördüğü astigmatizma daha da artar.Ancak silindirin yönü değiştirilirse bu sefer çapraz silindirin – kısmı daha dik olan korneal meridyene + olan çapraz silindirde yassı olan korneal meridyen üzerine gelir. Göz bu azalan astigmatizmayı daha net görüntü olarak algılayacaktır. Artık gözdeki astigmatizmayı düzeltmek için horizontal meridyende + silindire ihtiyacımız olduğunu bilmekteyizdir. Doğru silindirik merceği horizontal meridyene koyduktan sonra çapraz silindirleri tekrar değiştiririz. Bu her iki odak çizgisinin yer değiştirmesine ancak toplam astigmatizmanın değişmemesinden dolaı hastanı görüntüde fark görmemesine neden olur. Bu çağraz silindir testinin doğru dereceyi bulduğunu göstermektedir.
Astigmatizma testi
Astigmatizması olmayan kişiler araba tekerleği şeklinde dizilmiş radial çizgilerin tamamını aynı koyuluk ve netlikte görürler. Astigmat olanlar ise astigmat eksene denk gelenleri koyo, buna 90 derece dik olan çizgileri ise soluk görürler. Çizgilerin tümünü aynı koyulukta görene kadar astigmatizma düzeltilmelidir.
DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR
1-Hipermetroplarda:
Orta derece vakalarda: Net görebilmek için akomodasyon yapılır.bu aşırı konverjansa buda şaşılığa yol açar.(Esoforya.)
Yüksek hipermetropi:Gün boyu yeterince akomodasyon yapamazlar bu yüzden konverjans ve şaşılık yoktur.Sikloplejili değerin 2/3’ü verilerek tashih edilir.
Hafif hipermetrop: Akomodatif konverjan şaşılık latentdir.Fonksiyonel bozukluk yoksa düzeltme yapılmaz
Relatif ön dar olduğundan siklopleji açı kapanmasına yol açabilir.
Oküler semptom yoksa düzeltme yapmaya gerek yoktur.Gençlerde 1 d ve daha azına düzeltme gerekmez. Yaşlılarda ise tam düzeltme yapılmalıdır.
2-Myoplarda:Çocuklarda :Akomodasyon yoktur. Konverjan yetmezliğine bağlı intermittan ekzotropya vardır.İleri olgularda belirgin ekzotropya vardır.En iyi görmeyi sağlayan en küçük numara verilir. Hiperkorereksiyondan kaçınılır.(akom. spazma neden olur.) Astenopik şikayetleri yoksa küçük numaralı astigmatlar verilmemelidir. Unutulmamalıdırki myop astigmat daha kolay tolere edilebilir.
Çoğu myop gözlüksüz okur.Bu akomodasyon yaptırmadığı için avantajlı olarak gözüksede ekzotopya ve astenopik semptomlara yol açabilir.
Aynı şekilde esoforyalı birinin myopisi tam düzeltilirse esoforyasında artış olabilir.
Tam korreksiyon myopide amaç olmalıdır normalde. Yüksek myoplar 0.2-0.6 arasında net olarak görebilirler.Binoküler görmeyi bozmamak için hipokorreksiyon yapılır.Yük.myoplarda kon.lensler en iyi sonucu verir.
3-Astigmatizma:Küçük dereceli astigmatizma akomodatif efor sonucu baş ağrısına yol açabilir.
Oküler ve visuel semptom vermedikçe astigmatizmayı düzeltme.%95 toplumda as. vardır.
Hipermetrop astigmatizmada teorik korreksiyonun yarısı, myop astigmatizmada dayanılabilen düzeltme yapılır.
Çocuklar total düzeltmeye daha kolay adapte olurlar.
4-Esotropya: Konverjans fazlalığı tipinde hipermetropi tam düzeltilir.
AC/A anormal=orta derece hipermetroptur.Yakın bakışta kayma artar uzakta azalır.Bifokal ver.
5-İntermitan Ekzotropya:Konverjans yetmezliği:Yakına bakışta artar myopi varsa tam düzeltilir.
Diverjan fazlalığı tipi.Uzakta kayma artar.Konverjans normaldir.miyop tam düzeltilir.
Kalıcı Ekzotropya:Refraksiyon kusuru düzeltilsede faydası yoktur.


Karanlık adaptasyon testi

Karanlıktan aydınlığa ve aydınlıktan karanlığa geçmek için belli bir adaptasyon süresi gerekir. Aubert adaptasyon fenomenide denir. Fotopik ve skotopik olarak yapılır. Karanlığa tam adapte bir gözde fovea en az duyarlıdır. Foveadan uzaklaştıkça duyarlılık artar ve basillerin en yoğun bulunduğu 15-20 derecelerde maksimumdur. Muayene için Goldmann-Weekers adaptometreleri kullanılır. Karanlık bir odada 10 dakika bekleyen bir kişiye şiddeti belirli ışık uyaranlarını fark edebildiği anlara göre bir eğri ortaya çıkarılır. Normalde ilk 5 dakikada eğride bir düşüş, sonra bir düz çizgi daha sonra da önemli bir düşüş elde edilirlken adaptasyonu bozuk alanlarda eğrilerdeki düşüşlerde gecikme gözlenir. Bu durumlarda retinitis pigmentosa, toksik retinopati, glokom, 15 D üzeri kırma kusuru , hipovita