RETİNA VE MAKULANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
GÖRME KESKİNLİĞİ
Öçzellikle yakın görme olmak üzere önemli bir test aracıdır. Gözün subjektif ve objektif refraksiyonlarıyla beraber hipermetropinin oluşu makuladaki sensoryal retinanın yükselmesinin önemli bir göstergesidir.
IŞIK REFLEKSİ
Makula hastalıklarında genelde normal olsa da retina dekolmanı gibi yaygın retina hastalıkları relatif aferent pupiller defektle beraber olabilir.
İNDİREKT YARIKLI LAMBA BİYOMİKROSKOPİSİ
Güçlü konvex bir lens yardımıyla yapılır. Burada kullanılan monokromatik ışık gözden kaçması muhtemel makuler lezyonların yakalanmasında faydalı olabilir. Kırmızıdan yoksun (yeşil) ışık ise internal limitan membranda kırışma ve KMÖ gibi yüzeysel retinal lezyonların tesbitinde faydalıdır. Bu yöntem ayrıca zorla fark edilebilecek derecedeki seröz elevasyonların dış sınırlarının tesbitinde de faydalıdır. Retina pigment epiteli ve koroidi tutan lezyonlar ise en iyi şekilde spektrumun kırmızı tarafındaki ışıkla tesbit edilir.
AMSLER GRİD TESTİ
Fiksasyon noktasını çevreleyen 10 derecelik görme alanını değerlendirir. Özellikle makuler hastalıkların tanısında kullanılsa da küçük optik sinir lezyonlarının tanısında da faydalı olabilir. Kullanılan kart 5 mm2 lik karelerden ouşan 10 cm2 lik bir kareden oluşmaktadır. 33 cm mesafeden bakıldığında her bir kare 1 derecelik alana karşılık gelir. En faydalıları 1, 2 ve 6 nolu kartlardır. 2 nolu kartta santral noktayı göremeyen hastalara yardımcı olacak 2 köşegen çizgi vardır. 6 nolu kart 1 nolu karta göre daha ince ve hassas bir santral bölge içerir.
Testin yapılışı;
Hasta varsa yakın gözlüklerini takar ve tek gözüyle tam merkezdeki noktaya dosdoğru bakar. Bu sırada hastadan kart üzerinde herhangi bir yerde fark ettiği her türlü çarpıklık, dalgalı çizgiler, bulanık sahahlar ve boş noktaları belirtmesi istenir.
Erken dönem makuler lezyonu bulunan hastalar çizgilerin dalgalı olduğunu bildirirken, optik sinirde lezyonu bulunanlar bazı hatların kaybolmuş ulduğunu söyleyecektir.
MAKULER FOTOSTRES TEST
Erken dönem KMö ve santral seröz retinopati gibi oftalmoskopinin şüpheli olduğu durumlarda yapılır. Ayrıca makulopatiye bağlı görme kaybını optik sinire bağlı olandan ayırmada faydalıdır. Karanlık adaptasyon testinin uyarlanmış bir versiyonudur. Işıkla makulanın uyarılması hasta tarafından skotom şeklinde algılanan retinal hassasiyet kaybına yol açar. Görmenin geri gelmesi fotoreseptörlerin görme pigmentlerini yeniden sentezleme kabiliyetine bağlıdır.
Testin yapılışı;
En iyi uzak görme keskinliği sağlandıktan sonra hasta diğeri kapalı iken tek gözünü 10 saniye süreyle 3 cm uzakta bulunan ışık kaynağına fiske eder. Fotostres iyileşme zamanı test öncesi tespit edilmiş görme keskinliği hattında bulunan harflerden 3 tanesini görene kadar geçen zamandır. Normalde 15-30 saniye arasındadır. Test normal olduğu tahmin edilen diğer gözede yapılır ve sonuçlar kıyaslanır. Makuler lezyonu olanhastalarda bu süre diğer göze göre 50 saniye kadar daha uzun olabilir. Optik sinir lezyonlarında fark bulunmaz.
Başka bir kaynak;
Bu testte parlak bir ışık herhangi bir göze 15 saniye süreyle tutulur ve daha önce okuduğu yakın eşelindeki (Snellen) yazıyı okuması istenir. Buradaki amaç görme keskinliğindeki azalmanın nedeninin maküler bir hadiseye mi yoksa optik sinir ile ilgili bir lezyona mı bağlı olduğunu ortaya çıkarmaktır. Aynı yazıyı 120 saniyeden daha uzun bir sürede tekrar okuyabiliyor ise makülaya ait bir hadiseden söz edilir. Optik sinir lezyonları ve normal bir insanda aynı yazıyı okuma süresi 10-40 saniyedir.
TRANSİLLUMİNASYON
Göz içindeki kitlelerin tanısı ve lokalizasyonunun tayini için yapılır. Karanlık bir odada sklera üzerinden uygulanan parlak ışığın pupiller alandan alınan kırmızı refleyi azaltıp azaltmamasına göre değerlendirilir. Kistik oluşum ile kitleleri auyırabilirken kitle ile masif hemorajiyi ayıramayabilir. Bu yöntem aynı zamanda transskleral yabancı cisim ekstraksiyonlarında ışığı kornea veya skleradan tutularak yabancı cismin gölgesinin sklera üzerinden gözlenmesi ve yerinin saptanması amacıyla da kullanılır. Günümüzde teknolojik gelişmelerin sonucu olarak eskisi kadar kullanılmamaktadır.
OPAK ORTAMLI GÖZLERDE MAKULA FONKSİYONUNUN TESBİTİ
UÇUŞAN PARÇACIK TESTİ
Perifoveal kapillerlerde hareket etmekte olan lökositlerin entoptik (gözün içinde meydana gelen) algılanması esasına dayanır. Karanlık bir odada retina hastanın gözünün yakınlarında görme ekseni hizasında tutulan bir entoptoskopun mavi ışığıyla her tarafı aynı derecede aydınlatılır. Lökositlerin algılanması sağlam fotoreseptör hücreler ve açık makuler kapillerlerin varlığına bağlıdır. Hastanın entoptik sahanın içinden geçen 15 den daha fazla parçacık algılaması normal cevabı gösterir. Makuler hastalık durumlarında sahanın bir bölümünde parçacıkların kısmi kaybı, parçacık sayısında azalma, parçacıkların hızında yavaşlama olur veya hiç parçacık görülmez.
POTANSİYEL GÖRME KESKİNLİĞİ TAYİN EDİCİ
İşlem immatür kataraktların küçük bir bölgesinden standard snellen tablosunun makula projeksiyonu ile yapılır.
OFTALMOSKOPİ
Retina saydam olmasına rağmen koroidin bol damarlı olması fundusun kırmızı görünmesine neden olur. Bu bölgenin incelenmesinde iki yolla oftalmoskopi yapılır.
DİREKT OFTALMOSKOPİ
Hastanın gözüne iyice yaklaşılarak veya temas ederek yapılır. Fundus düz ve büyük (14x-15x) görülür. İlk bulunması gereken yer papilladır. Gözlenebilen alan küçüktür. Hastanın çeşitli yönlere bakması sağlanarak alan genişletilir.
DİREKT OFTALMOSKOPİ ALETİYLE
Büyütme 14x olmasına rağmen incelenen alan küçüktür. Muayene tek göz ile yapıldığı için görüntü monoküler olup stereoskopik değildir.
BİYOMİKROSKOP İLE
Midriyazis yapılarak, lokal anestezi kullanılarak ve araya şeffaf bir jel (ör. Metil selüloz, jel formatlı suni gözyaşı vs.) konularak korneaya yerleştirilen Thorpe lensi, Goldmann arka kutup kontakt lensi, panfundoskopik lens, Mainster lensi ve Goldmann 3 aynalı kontakt lensleriyle yapılır.
THORPE 4 AYNALI LENSİ
Karşılıklı iki aynası 64 derece açı ile yerleştirilmiştir. Uç perifer ve ora serratayı gösterir. Diğer iki ayna ise 70 derece açılarla yerleştirilmiştir ve yakın perifer ve ekvatoru incelemek için kullanılır. Ayrıca Thorpe lensinin orta kısmı ile arka kutup incelenebilir. Böylece lensi yalnızca 90 derece oynatmakla tüm fıundus muayene edilebilir.
GOLDMANN ARKA KUTUP KONTAKT LENSİ
Koeppe lensinin modifikasyonudur. Arka kutup ve çevresindeki 30 derecelik alanın incelenmesini sağlar. Görüntü düz olup ön vitreus boşluğundadır. Küçük ve hafif olup temas eden kısmın çapı da küçük olduğu için hasta gözkapaklarını çok sıkarsa lensi yerinden çıkarmak zor olabilir.
PANFUNDOSKOPİK LENS
Aynı lens içine lokalize olmuş bir tarafı konkav, diğer tarafı konvex iki lensten oluşmuştur. Lens korneaya yerleştirildiği zaman fundusta lens ön yüzeyine doğru lokalize olmuş küçük, ters ve gerçek bir görüntü oluşur. Emetropik bir gözle fundus ekvatora kadar tek karede incelenebilir. Pupillanın küçük olması durumunda da kullanılabilir.
MAINSTER LENSİ
Panfundoskopik lense göre daha küçük bir görüş alanına sahip olup 45 derecelik bir alandır. Möakula ödemi ve retina kalınlığını ortaya çıkarmada faydalıdır.
GOLDMANN 3 AYNALI LENSİ
Ortadaki ayna 30 derecelik merkezi incelerken diğer aynalar ile pars planaya kadar retina incelenir. Goldmann aynası 12 mm çapında bir temas sathına sahiptir. Globu sabitleştirdiği için argon LASER trabeküloplasti (ALT) için uygundur. Goldmann’ın 1 aynaya sahip ve daha geniş açı yapılarını gören modelleri ALT de kullanılmaktadır. Birbirine 120 derece mesafelerde bulunan üç perifer aynası ve 1 adet merkez aynadan oluşur. Merkez ayna düz, perifer aynalar ters görüntü verir.
Şu kısımlardan oluşur.
Merkezi Kısım
Arka kutbun 30 derecelik kısmının görülmesini sağlar.
Ekvator Aynası (En Büyük ve Uzunluğu Genişliğinden Fazla Olan Ayna)
730 olup 30 derecelik kısımdan ekvatora kadar olan kısmın görülmesini sağlar.
Periferik Ayna (Orta Büyüklükte ve Kare Biçimindeki Ayna)
670 olup ekvatordan ora serrataya kadarki kısmın görülmesini sağlar.
Gonyoskopik Ayna (En Küçük ve Kubbe Biçimindeki Ayna)
590 olup retinanın en perifer kısımlarını ve pars planayı görmek için kullanır.
Bunlardan şu anlaşılmalıdır. Ayna ne kadar küçükse görüntü o kadar periferden alınır.
Bazı Teknik Noktalar
· Aynayı göze yerleştirirken hastanın yukarı bakmasını isteyin ve aynayı alt fornikse dayayıp hemencecik :) korneaya yerleştirin.
· Aynanın saat 6 ya konmuş olduğu durum hariç her zaman aydınlatma sütununa öne doğru eğim verin. (yani biyomikroskopun ışık çıkan kısmına)
· Perifer retinanın farklı pozisyonları görüntülenirken ışık huzmesinin eksenine daime aynaya dik gelecek şekilde rotasyon yaptırın.
· Retinanın daha perifer kısımlarının görüntülenmesi için gonyolense tam ters istikamete doğru meylettirin ve hastadan aynı tarafa bakmasını isteyin. Mesela ayna saat 6 da ise lensi aşağı doğru kaydırıp hastaya yukarı bakması söylenir.
· Slit şeklindeki ışık huzmesini hem horizontal hem de vertikal kullanarak vitreusu merkezi lens ile tetkik edin ve akabinde arka kutbu inceleyin.
İNDİREKT OFTALMOSKOPİ
İNDİREKT OFTALMOSKOPİ
Tek göz veya çift göz için olanları vardır. Tek göz için olanlarda stereoskopi yoktur. Optik ortamlar şeffaf olmadıkları durumlarda özellikle tercih edilir. +20 veya +28 D lik lens, esat oftalmoskopu, ışık kaynağı, prizma ve konverje edici mercekler içeren başlık (Schepens in indirekt oftalmoskopu) veya bonoskop adlı aygıt ve +14 D lens ile yapılır. Görüntü ters ve küçük olup incelenen alan geniştir. Skleral çökertme yapılırsa perifer daha iyi görülür. Esat oftalmoskopisinin avantajı bonoskopun aksine midriazis gerektirmemesidir.
BİYOMİKROSKOP İLE
Hasta gözüne dokunmadan -55 D Hruby lensi veya +60, +78, +90, +120 D’lik lenslerle yapılan ve 60 derece genişlikte gözdibi muayenesine imkan veren bu yöntemde görüntü ters ve stereoskopiktir. Biyomikroskop ile büyütme ve ışık ayarları değiştirilebilir. En çok kullanılan oftalmoskopi şekillerindendir. Özel nonkontakt lensler şunlardır.
Hruby lensi
-55 D’lik nonkontakt planokonkav bir lenstir. Konkav yüzey hastanın korneasına bakmalıdır. Avantajı kornea temasının olmaması ve stereopsis sağlamasıdır. Az bir büyütme ile küçük bir alanı gösterir ve ekvatorun ötesini göstermez. Hruby lensteki amaç korneanın kırma gücünü ortadan kaldırmaktır.
El Bayadi, Rotter ve Rosen lensleri
El Bayadi lensi Hruby lensine benzer saplı ve nonkontakt bir lenstir. +60 diyoptridir. Rotter lensi +58.6, Rosen lensi de + 32 D’dir. Bu lenslerin amacı biyomikroskopu bir teleskopa çevirerek fundusun izlenmesine imkan vermesidir.
Krieger lensi
Kırma gücü – 60 D olup 40 derecelik bir alanı Goldmann’a göre daha küçük olarak görüntüler.
Ruiz lensi
-50 D kırma gücü olup görüntü büyüklüğü Goldmann kadar vardır.
FUNDUS KAMERA
Gözdibinin siyah-beyaz ve renkli fotoğrafları ile video görüntüleri elde edilebilir.
SCANNİNG LASER OFTALMOSKOP
FUNDUS FLUORESCEİN ANGİOGRAPHY (FFA)
Belli bir dalga boyu ışıkla uyarıldığında daha uzun dalga boylu ışık yayan maddelere fluoresan madde denir. Sirkülasyonda % 70-85 albumin ve diğer proteinlere bağlanır. % 10’luk sodyum tuzu şeklindeki 5 cc’lik fluorescein kol venlerinden birinden 1 saniye içinde verilir. Molekül ağırlığı düşük (376) olduğundan kapillerlerin dışına çıkarak başta deri olmak üzere bütün dokuları 1 dakikadan az bir sürede boyar. Retina damarları, büyük koroid damarları, iris kapillerleri ve RPE fluoresceine geçirgen olmadığından retina ve iris kapillerleri damar dışına fluorescein kaçırmazlar ve bu dokular boyanmazken diğer göz dokuları boyanır.
FFA’da Mavi ışığın göze girmesini sağlamak ve sadece sarı-yeşil ışığın kameraya girmesini sağlamak amacıyla 2 tip filtre kullanılır. Retina kamerasından çıkan beyaz ışık mavi eksitasyon filtresinden geçer. Meydana gelen mevi ışık daha sonra göze girer ve koroid sirkülasyonunda yer alan fluorescein moleküllerini daha uzun bir dalga boyuna (yani sarı-yeşil ışığa) eskite eder. Sonucunda sarı-yeşil bariyer filtresi gözü terk edebilecek her türlü mavi ışığı bloke eder ve sadece sarı-yeşil ışık film üzerine kaydedilebilmiş olur. Fluorescein enjeksiyonu sonrası etrafı kırmızı görme, idrar ve ciltte renk değişikliği, bulantı, kusma, cilt kızarıklığı, kaşıntı, ürtiker ve aşırı hapşırma gibi hafif etkiler veya senkop, larinx ödemi, bronkospazm ve anaflaktik şok gibi ağır yan etkiler görülebilir. Bu nedenle anjiografi sırasında bu koşullara hazırlıklı bir ortam hazırlanmalıdır.
Fotoğraf çekim tekniği
Ortam saydam olmalı ve pupilla dilate olmalıdır. Hasta bir kolu öne yatırılmış vaziyette fotoğraf makinesinin önüne oturtulur. Saydam ortamlarda % 10 luk 5 cc ya da opak ortamlı gözlerde % 25 lik 3 cc yatırılmış haldeki koldan verilir. Verilmeden önce 1 adet kırmızıdan yoksun fotoığraf çekilir. Enjeksiypondan sonra 5-25 saniye aralığında birer saniyelik aralarla fotoğraflar çekilir. Gözlerin birinden geçici faza dair fotoğraflar alındıktan sonra diğer gözden kontrol fotoğrafları alınır. Gerekli olursa enjeksiyondan 10 dakika hatta sızıntı bekleniyorsa 20 dakika sonra da geç dönem fotoğrafları alınır.
NORMAL ANJİOGRAMIN EVRELERİ
Fluorescein oftalmik arter, kısa posterior silier arter, koroidal sirkülasyon ve santral retinal arter yolunu izler ve retinaya ulaşır. Bu nedenle yaklaşık 1 saniye farkla önce koroid sonra retinaya ulaşır. Fluorescein hızla koryokapilaris vasıtasıyla koroid dokusuna geçtiğinden ve RPE’deki melaninin fluoresceini blokaj etkisinden dolayı sıklıkla koroidal dolaşımın ayrıntıları seçilemez. Fluorescein verildikten sonra retinada görüldüğü ilk ana kadar geçen zamana “kol-retina zamanı” denir ve 10 saniye sürer. Karotis interna ve oftalmik arter tıkanıklılarında uzar. Fluoresceinin görülmesi ve gözü terk ettiği zaman arasında ise FFA yapılır. FFA şu devreleri içerir;
A. KOROİD DEVRESİ
Fluorescein verildikten 10 saniye sonra daha büyük olmalarından ötürü koroid damarları boyanır. Bu devrede retinal damarlar boyanmadıkları için siyah görünürler. Ama eğer mevcut ise koroidden beslenen silyoretinal arter bu devrede boyanabilir.
B. ERKEN ARTERYEL DEVRE
14. saniyeden sonra retinal arterler boyanmaya başlar.
C. ARTERYEL DEVRE, KAPİLLER VE ERKEN VENÖZ DEVRE
Erken arteryel devbreyi 1 saniye arkadan takip eder. Tüm arteryel sirkülasyonda görülüşüne kadar devam eder. 16. saniyede retinal arterelerin tamamı boyanmıştır.
D. ARTERİYOVENÖZ DEVRE
Boya kapillerlerden geçtikten sonra venlerde görünür. Boya retinal venlerde periferden papillaya kadar girdaplanma olmadan ven içindeki yeri sabit kalarak akar (laminer akım). Makula bölgesindeki dolaşım periferdenb daha hızlı olduğundan makula venüllerinden gelen boya ilk önce temporal venlerin periferinde görülür. Bu devrede henüz nazal veneler boyanmamıştır. 18. saniyede koroid ve retinanın bütün damarları boyanmıştır.
E. GEÇ VENÖZ DEVRE
29. saniyede fluorescein koroid damarlarını terk etmiştir. Fakat koroid dokusu damarlardan dışarı çıkan boya ile boyanmıştır. Retinal arter ve venleri boşalmıştır. Ama venlerde hala biraz boya bulunur.
F. SKLEROKOROİDYEN DEVRE
3-5 dakika sonra fluorescein koroid ve retina damarlarının tümünü terk etmiştir. Sklera ve koroid dokuları boyanmış olduğundan retina ve koroidin siyah renkli büyük damarları sklera ve koroid floresansı içinde seçilebilir.
FFA’NIN YORUMLANMASI
HİPOFLORESANS NEDENLERİ
Ağır dejeneratif myopi ve koroidemi durumlarında vasküler dokunun kaybı neticesinde hipofloresans görülebilir.
Foveanın karanlık görünümü nedenleri; FAZ da vasküler yapıların bulunmayışı, foveal xantofil in artmış yoğunluğuna bağlı arka plandaki koroid floresansının blokajı ve foveadaki RPE hücrelerinin daha büyük olması ve fazla melanin içermesi nedeniyle koroid floresansının bloke oluşu.
Diyabetik retinopati, santral veya dal ven tıkanıklıklarında iskemik alanlar karanlık alanlar olarak görülürler. Ayrıca retinal kanama, Best hastalığındaki lipofussin pigmenti ve sert eksüdalarda fluoresceini maskelediklerinden karanlık (hipofloresans) olarak görülürler.
HİPERFLORESANS NEDENLERİ
Fluoresceinin retinal damarların dışına çıktığı perivaskülit, neovaskülarizasyon, retinal ödem olgularında ve içi sıvı dolu pigment epitel dekolmanında, proliferatif vitreoretinopatide fibrotik dokuların boyanmasından dolayı çok geç devrelerde dahi fundusta fluorescein seçilebilir. (hiperfloresans)
Drusen ve pigment epiteli defekti gibi olgularda pigment epiteli koroidal boyayı maskelemediği için (pencere olayı) hiperfloresans görülür.
Optik sinirin geç dönemde boyanması normaldir.
RPE dekolmanının altında veya dış kan-retina bariyerinin yıkılmasına bağlı olarak subretinal mesafede boya göllenebilir.
İç kan-retina bariyerinin yırtılması sonucu sensoryel retşinaya doğru, yeni damar oluşumlarından retina ve koroide doğru, papilödemde optik sinir başından sızacak tarzda boya sızıntısı olabilir.
Fluorescein tutulumunda uzama sonucu dokular boyanmış görünebilir.
İNDOCYANİNE GREEN ANGİOGRAPHY
GENEL PRENSİPLER
Özellikle koroid sirkülasyonunun değerlendirilmesinde ve makula hastalıklarında FFA’ya yardımcı bir unsur olarak kullanılabilir. Daha az yan etkisinden dolayı daha güvenlidir. Gebeler ve iyot alerjisi olanlarad içinde % 5 iyot bulunduğundan kontrendikedir.
İndosiyanin % 98 oranında albumin ve diğer plazma proteinlerine bağlanır. Tutulan bu kısım karaciğerde metabolize edilmeden safrayla atılır. İndosiyanin floresansı fluorescein floresansının % 4’ü kadardır. Eksitasyon zirvesi 800-810 nm arasında ve emisyonu ise infraruj spektrumunda bulunacak şekilde 835 nm’dedir. Boyanın absorbe ettiği infraruj ışığı anında melanin ve xantofil gibi okuler pigmentler kadar exudalar ya da ince subretinal kan tabakalarına penetre olur.
Kullanılan filtreler infraruj bariyeri ve eksitasyondur.
Fotoğraf tekniği
İndosiyanin tozu aköz çözücü ile karıştırılarak 2 ml de 40 mg etkin madde bulunan çözelti elde edilir. Yine bir adet kırmızıdan yoksun fotoğraf çekilir. Boya enjekte edildikten sonra hızla fotoğraflar çekilir. Sonrasında 3, 10 ve 30. dakikalarda fotoğraflar çekilir. Boyanın retina ve koroidi terk etmesinden sonra dahi neovasküler dokjularda kalabilmesinden dolayı en fazla bilgi anjionun geç devrelerinde alınır. Gerekli olduğu durumlarda FFA ile aynı anda yada birbirini takiben yapılabilir.
NORMAL ICG’NİN DEVRELERİ
ERKEN EVRE
İlk 2 saniye
Koroidal arterler ve koryokapillarisin hızla doluşu, koroidal venlerin erken doluşu görülürken retinadaki büyük kan damarları henüz dolmadıkları için karanlık yapılar halinde görülür. Büyük bir kötü perfüzyon alanı (Watershed zone) optik sinir başının hemen yanında vertikal olarak uzanır.
2-5 saniye arası
Büyük koroidal venlerin tamamıyla doluşu ve retinal arterlerin erken doluşu gözlenir.
5 saniye 3 dakika arası
Koroidal arteryel dolumun tedrici olarak kayboluşu, büyük koroidal venlerin daha az belirginlikte görülmesi ve Watershed zonunun tamamen doluşu gözlenir.
ORTA EVRE
3-15 dakika arası süreyi kapsar. Erken orta evre yani 3-6 dakika arasında Watershed zonunun tamamen dolmuş olduğu, koroidal venlerin belirgin doluşuyla beraber arterlerin boşalmaya başlaması ve retinal arter ve venlerin görülebilir olduğu görülür. Geç orta evrede yani 6 dakikadan sonra koroidal damarlarda dolumun kayboluşu, koryokapillaristeki boyanın difüzyonu sonucunda yaygın hiprfloresans ve retinal damarların hala görülebilir oluşu gözlenir.
GEÇ EVRE
15-60 dakika arasındaki süredir. Ekstra koroidal dokuların boyanmasından kaynaklanan arka plan hiperfloresansına karşı koroidal vasküler yapıların hipofloresansı izlenir. Retinal vasküler yapılar görülemez. Boya koroidal yapıları terk etse dahi neovasküler dokularda kalır.
ANORMAL ANJİOGRAM
HİPERFLORESANS NEDENLERİ
1. Retina pigment epiteli pencere defekti
2. Retinal veya koroid dolaşımından ya da optik sinir başından boyanın sızması halinde dokular boyanır veya boya anatomik boşluklardan birine göllenebilir.
3. Anormal kan damarları
HİPOFLORESANS NEDENLERİ
1. Pigment, kan veya eksüdasyonla floresansın bloke edilmesi
2. Sirkülasyonun engellenmesi
3. Vasküler dokunun kaybı
OPTİK DİSK VE RETİNA SİNİR LİFİ TABAKASININ FOTOĞRAFI
Bu sayede glokomda azalan peripapiler retinal sinir lifleri tabakasında meydana gelen erken değişiklikler tespit edilebilir. Optik disk fotoğrafları glokomlu hastalarda 1-2 yıl aralarla yapılır. 3 boyutlu olarak çekilen fotoğraflar ile optik disk değişiklikleri raharlıkla izlenebilir ve arşivlenir. Yeşil ve mavi filtreler ve yüksek kontrastlı siyah-beyaz filmler kullanılarak kırmızıdan yoksun alınan fotoğraflar retinal sinir lifleri tabakasının kolayca görülmesine olanak sağlarlar.
Bunlardan başka birde 3 boyutlu görüntülenmeyi sağlayan stereogrametrik ölçümler vardır. Fotogrametri stereofotograf kullanılarak objelerin 3 boyutlu ölçümünün yapılamsıdır. Genelde optik diskte çukurlaşmanın derinliği, genişliği, hacmi ve eğimi standardize edilerek glokom hasarının değişik evrelerinde optik diskin çukurlaşması sınıflandırılmıştır. Ayrıca disk solukluğu, retina vasküler yapılarının kalınlığı ve retinal sinir lifleri tabakasının kalınlığı da ortaya çıkarılır.
SCANNING LASER POLARYMETRY
Sinir lifi analiz yöntemlerindendir. Scanning laser oftalmoskopun bir alternatifi olarak peripapiller sinir lifleri tabakasının nicel tayinine imkan tanır. Glokomun tanısı ve takibinde değerli bir yöntem olup polarize laser ışını retinayı tararken peripapiller sinir dokusunun polarizasyonunu değiştirir. Burada meydana gelen değişim miktarı veya gecikme sinir lifleri tabakasının kalınlığını gösterir. Minimum 1.5 mm’lik pupil çapı ölçüm için elzemdir.
SCANNING LASER OFTALMOSKOPİ
Retinanın düşük güçlü bir laserle taranarak elde edilen görüntülerin ekranda izlenmesidir. Laser kaynağı olarak argon ya da helyum-neon kullanılabilir. SLO özellikle ICG ve FFA yapmak için idealdir. Seri resimlerle floreseinin gözde ilerlemesi gösterilebilir. Diğer üstünlükleri ise kapillerlerin daha ayrıntılı görülmesi, kapillerler arasındaki floresein kuvvetinin fark edilmesi ve floresan noktaların hareketini göstermek için hızlı anjiografinin yapılabilmesidir. Ayrıca daha az floresein ve ışık istemesi avantajdır. Ayrıca optik disk stereometrik parametreleri, nöroretinal rim alanı ve hacmi, C/D oranı, cup alanı, hacmi, düzgünlüğü ve derinliğini içeren ölçümler ve indirekt olarak retinal kalınlık elde edilebilir. Optik sinir başı tabakalarındaki bozukluklar, makula ödemi, deliği ve dejeneresansları nicelik olarak ölçümleri ve takibi yapılabilir. Retina delkolmanının, diyabete bağlı retinopati değerlendirilmesi, retinal tümör değerlendirilmesi ve takibinde kullanılır.
OPTİK KOHORENS TOMOGRAFİ (OCT)
Diod laser ışını kullanılarak gözden derinlemesine kesitler alınmasına imkan tanıyan noninvaziv, nonkontakt yeni bir tekniktir. B mod USG ye benzer ama ses yerine ışık dalgaları kullanılır. Retinanın ve sişnir lifleri tabakasının kalınlık ölçümleri, lineer ve sirkü,ler görüntüler elde edilir. OCT erken glokom tanısı, progresyonu, disk pitleri, retinal lezyonlar ve SSRP de kullanılır.
OFTALMODİNAMOMETRİ
Oftalmik arter basıncını ölçmek ve bu değerle iç karotis arasındaki ilişkiyi incelemek için kullanıulır. Santral retişnal arter oftalmşk arterin dsalı olduğundan yöntem karotis yetmezliğinde, karotisin tromboz ve stenozlarında yararlıdır. Hasta oturur pozisyonda, pupilla dilate ve lokal anestezik damlatılmışken dinamometre aleti göz küresinin yatay meridyeninde bulunan dış rektus konjonktivası üzerine konur ve bastırlır. Bu arada oftalmoskopla optik disk üzerindeki damarlar gözlenir. GİB’de belli bir artış santral retinal artyerde pulsasyon başlatır. Bu anda okunan değer diastolik basınçtır. Bası devam ettikçe pulsasyon kaybolur ve arter kollabe olup beyazlaşır. Bu andaki değer ise sistolik basınçtır. Her göz ayrı ayrı ölçüldükten sonra gram cinsinden olan değerler mmHg2yer çevrilir. Basıncın tek taraflı % 30 dan fazla düşmesi stenoz veya karotis sitemindeki bir tıkanıklığı gösterir. Karotik anevrizma olgularında daha düşük bir diastolik basınç görüşlür. Ayrıca amarozis fugax ve srebral iskemi semptomlarının değerlendirilmesinde de faydalıdır. İki göz arasında % 20 den fazla diastolik basınç farkı karotiste yetersizliği gösterir. Böyle bir durumda karotis USG veya anjio ile değerlendirilmelidir.
ULTRASONOGRAFİ (EKOGRAFİ)
Kornea, lens ve vitre kesifliği nedeniyle fundusun incelenemediği durumlarda uygulanır. Saydam ortamlarda ise kitlelerin tanısı, gözün ön arka ekseninin ölçülmesi (biyometri) içinde kullanılır. Gözde genelde 10 MHz lik problear kullanılır. Prob ucundan dokuya verilen ve yansıyan dalgalar (eko)
yine prob tarafından algılanır ve transduser adlı alete iletilerek değerlendirilir. Beraberinde CT ve MR uygulanması da tanıyı kolaylaştırır.
Uygulama ya korneaya temas eden ve immersiyon tekniği ile ya da gözkapağı üstünden göze temas etmeyen olarak iki şekilde yapılır.
Ultrasonografi genelde A ve B tip olarak 2 şekilde yapılsa da M tip USG de kullanılmaktadır.
A TİP USG
Görüntü B tipin aksine tek boyutlu ekolardan elde edilir. Kornea, lens, retina, koroid, sklera ve orbitadan geçen her bir eko eğride bir tepe noktası oluşturur. Tepe noktalarının yüksekliği dokunun eko gönderme özelliğine bağlıdır. (yani çizginin boyu yansımanın kuvvetini gösterir) Sıvılar eko göndermediği için vitre eko göndermez ve tepe noktası elde edilmez. Ekolar arasındaki milisaniye cinsinden zaman farkı dokular arasındaki uzaklığın milimetre cinsinden ölçülmesini sağlar (biyometri). Bu yöntemle ön arka mesafe ölçülür ve göze takılacal İOL diyoptrisi belirlenir.
B TİP USG
Gözün iki boyutlu kesiti taranmaktadır. Bu sayede lokalizasyon ve konfigürasyon ortaya konur ve A tipindeki noktalı eğri yerine bir düzlemde noktaların birleşiminden oluşan göz kesiti görüntülenir. Son yıllarda 3 boyutlu ultrasonografi cihazları kullanılmaya başlanmıştır.
M TİP USG
Okuler dinamik çalışmalarda değerlidir. Göz içi ve göz dışı tümörlerle koroid içindeki damarsal pulsasyonların incelenmesinde kullanılır. Dopler USG devamlı veya pulse ses dalgaları kullanarak kan akımının meyadana getirdiği doppler etkisini araştırmaktır. Yankı kaynağın hareketlerine göre ses dalgasının sıklığında meydana gelen değişikliklere dopler etkisi denir. Yankı kaynağının hızı ne kadar fazlaysa yayıulan ve yansıyan dalgalar arasındaki farkta o kardar fazla olacaktır. Böylece damarlardaki kan akımının yönü ve doku içindeki kan akımının mevcudiyeti ortaya konabilmektedir.
Renkli dopoplerr USG de b tip USG görüntüsü üzerine renklerle kodlanmış kan akımı görüntüsü eşzamanlı olarak eklenerek elde edilir. İstenirse spektral analiz modunda zamana göre kan akım hızı grafik olarak elde edilir. Grafikte yatay eksende zaman dikey eksende ise cm/sn cinsinden akım hızı verilir.
MRI
Retina dekolmanı, tümörler vs tanısını koydurur.
RENKLİ GÖRME MUAYENESİ
Anlatılmıştır.
KOHERENT TOMOGRAFİ
Ön segment ve vitreoretişnal hastalıkların tanısının konmasında kullanılır. Göze dokunmadan uygulanmakta olup göz dokularının 10 mikron düzeyindeki yüksek çözümlü optik tomografisi yapılır. Görüntüler B tipi USG’ye benzemekte olup ses dalgalarının yankılanması yerine optik yankılanma söz konusudur. Özellikle makula delikleri, epiretinal zarlar, retina damar tıkanıklıkları, diyabetik tretinopatinin proliferatif evresi, makula dejenerasyonu ve benzeri retinal hastalıklarda histolojik incelemelere yakın sonuçlar verir.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder