MUAYENE YÖNTEMLERİ-GÖRME VE REFRAKSİYON

GÖRME MUAYENESİ

GÖRME KESKİNLİĞİ ÖLÇÜMÜ:

Görme keskinliği 3 faktöre bağlı değişebilir. Zemin aydınlatması, zemin üzerinde cismin kontrastı ve gözün nodal noktasında hedef cismin oluşturduğu açı (görme açısı).

ZEMİN AYDINLIĞI

Düşük aydınlatmalar rod (basil) sistemini, yüksek aydınlatmalar ise koni sistemini uyarır ve görme keskinliği en yüksek düzeydedir. Bu nedenlerden görme keskinliği koni fonksiyonlarının ölçümüdür.

KONTRAST

Göz nesneleri etrafındaki farklı aydınlık sayesinde saptar. Görme eşeline göre daha fizyolojik şartlarda görmenin ölçümünü sağlamakta olup görsel kalite değerlendirilir. Glokom, optik nörit gibi hastalıklarda erken bulgu verir. Siyah-beyaz parmaklık testi ile ölçülür.

GÖRME AÇISI

Görme alanındaki tüm nesneler gözün nodal noktasıyla bir açı oluştururlar. Görsel çözümleme bir nesnenin bileşenlerinin çözümleyebildiği görme açısı olarak ifade edilir. Deneysel olarak saptanabilen en küçük çizgi bir yay dakika açı oluşturur ve bir koninin çapına eşittir. Ama iki ayrı noktayı fark edebilmek için iki koni arasında uyarılmamış bir koni lazım gelir. Yani gözün görme çözünürlüğü 1 yay/dak. demektir. Normal insanda gözün çözünürlük güç ortalaması beyaz zemindeki siyah nesne için 1 yay/dak’dır.

GÖRME KESKİNLİĞİNİN ÖLÇÜMÜ

Snellen bu amaçla E harfinden, Landolt ise C şeklindeki halkalardan faydalanmışlardır. Snellen eşelinin projektör tiplerinin zemin aydınlatması yetersiz olduğundan artık bazı merkezlerde her biri zor olan beşer harften oluşan 14 sıralı Bailley-Lovie eşeli kullanılmaktadır. Kullanılan eşeller bir kare içine sıkıştırılmış çeşitli büyüklükteki şekillerden oluşmuştur. Karelerin büyüklüğü şekli oluşturan çizgi kalınlıklarının 5 katıdır. Yani ışınlar şekilden 5, çizgiden ise 1 dakikalık açı oluşturacak şekilde göze gelirler. Görme sonsuz kabul edilen 5 m yada 20 feet ten yapılır. Bu mesafeden gelen ışınlar akomodasyon gerektirmeden makulada odaklanırlar. Hasta eşeldeki en büyük şekil olan 0.1 derece görmeye sahip değilse parmak saydırılır. Olmuyorsa el hareketini görüp görmediği sorulur. En son olarak ışığı görüp görmediği görüyorsa yönünü tayin edip etmediği sorulur. Erişkinler için sayılar ve harfler kullanılırken çocuklar ve okuma bilmeyenler için şekiller (E ve C harfi, kırık yumurta vs.) sorulur. Snellen eşeli için ilk 4 sırayı görebiliyorsa görme 4/10, 7 sıra görebiliyorsa 7/10 dur.

GÖRME KESKİNLİĞİNİN DERECELERİ

10/10 dan fazla
Mükemmel görme
10/10
Tam
6/10
Onda altı
5 mps
Beş metreden parmak sayma
P+P+
Persepsiyon* ve projeksiyon** pozitif
P+P-
Persepsiyon pozitif projeksiyon negatif
P-P-
Görmez, absolu

*persepsiyon: ışığı algılayabilme
**projeksiyon: ışığın yönünü saptayabilme


YAKIN GÖRMENİN ÖLÇÜMÜ

En çok Jaeger tipi eşel kullanılır. 35 cm mesafeden okutulur. Normal uzak görmesini sağlayabilen camların üzerine yaşına uygun presbiyop cam eklenir.


PİNHOLE TESTİ

Ortası deliktir. Bu amaçla bir kağıt ortadan toplu iğne ile delindiğinde aynı işlevi görür. Kenar sapmalar ortadan kalkacağı için kırılma kusuruna bağlı görme azalmasında düzelme olacaktır.

Not:
Hastanın camlı en iyi düzeltilmiş görme keskinliği tam olmuyorsa pinhole takılır. Görme keskinliğinde artış oluyorsa kırılma kusuru vardır. Artmıyorsa organik neden araştırmak gerekir.


RENK GÖRME MUAYENESİ

Renk körlüğü, retrobulber nevrit gibi edinsel hastalıklar, optik siniri etkileyen ilaçlar ile sağlık kurulu raporlarında renk görme muayenesi gerekmektedir. Renkli noktalardan oluşan rakam veya şekiller kullanılır. Renk körlüğü genelde konjenital olup erkelerde % 8 kadınlarda % 4 oranında rastlanır. Bilateral olup kadınlar genelde taşıyıcıdır. Renkli görme 3 ana renge özgü duyarlılıktan kaynaklanır. Bunlar kırmızı, mavi ve yeşil olup bunların farklı derecede birleştirilmesi sonucu renkli görme oluşur. Bu duruma trikromazi ya da normal renk görme denir. Bir ana renge karşı ise deuteranopi (yeşili görememe), protanopi (kırmızıyı görememe) ve tritanopi (maviyi görememe) olarak adlandırılır. İki ana renge duyarsızlık monokromazi, hepsine duyarsızlık varsa da akromazi, total renk körlüğü veya daltonizm denir. Deuteranopi (yeşili görememe), protanopi (kırmızıyı görememe) ile anopiler daha sık görülür. Bunlar X’e bağlı Resesif iken tritanopi (maviyi görememe) Otozomal Dominanttır.

HOLMGREEN’İN YÜN YUMAKLARI

Hastaya yeşil veya kırmızı yumak göstererek buna uygun renkleri seçmesi söylenir.

EDRİDGE-GREEN RENKLİ FENERLERİ

Fenerin renginin fenerin önüne konan değişik perdelere rağmen ayırtedilmesi esasına dayanır.

PSÖDOİZOKROMATİK TABLOLAR

En ünlüsü İshihara’nın psödoizokromatik tablolarıdır. Renk görme defteri olarakta adlandırılır. Bir renk zeminindeki noktacıkların arasına serpiştirilmiş başka renk noktacıklarından oluşan harfler veya çizgiler vardır. Bu aldatıcı özelliğinden dolayı psödoizokromatik levhalar denmektedir. Hafif anomalileri bile ortaya çıkaracak kadar hassastır. Özellikle kırmızıyı göremeyen protanoplar ve yeşili göremeyen döteranopların tanısında yararlıdır. Konjenital olarak nadir (% 1) görülen fakat retina, koroid hastalıkları ve kataraktta sık görülen maviyi görememe yani tritanopi tanısında faydalı değildir.

HARDY-RAND-RİTTER TESTİ

Psödoizokromatik kartlardan yapılmış geometrik şekiller içeren bir testtir.

FARNSWORTH TESTLERİ

Sıralama testleri olarakta isimlendirilir. Farnsworth- Munsel 100 Hue testi ve Farsworth panel D-15 olarak iki şekilde uygulanır. Testte pilot test objeleri arasına renkli yuvarlak tabletler renk tonlarına uygun olarak açık renkten koyu renge doğru sıralanır. Sonuçlar özel test kartlarına işlenerek defektler ifade edilir. Protanopi, döteranopi ve tritanopinin tanısında kullanılır. Konjenital olarak az görülen tritanopi mavi koniler sayıca az oldukları için retina hastalıklarında kolaylıkla tahrip olur ve bu nedenle Farnsworth testleri doğuştan ve edisel renk körlüklerinin tanısında faydalı olur. Farnsworth- Munsel 100 Hue testinde tablet sayısı 100 olduğundan uzun sürer ve yorucudur. Oysa Farsworth panel D-15 testinde tablet sayısı 15 olup kolay yapılır ve bu nedenle daha çok kullanılır.

ANOMALOSKOP

Konjenital diskromatopsilerde protanopi ve döteranopi tanısında kullanılan çok hassas bir testtir. En meşhuru Nagel anomaloskopu olup pahalı ve hasta için çok yorucudur.

RETİNOSKOPİ (SKİASKOPİ)
Göze gönderilen ışık demetinin incelenen kişinin retinasında oluşan hayalinin kişinin refraksiyon konumu ile ilgili uyumlu olacak şekilde hareket ederken pupil alanından gözlenmesidir. Retinoskop ile sferik refraktif kusurlar, kurala uygun ve uygun olmayan astigmatizma, ortamdaki opasiteleri objektif değerlendirilebilir. Günümüzdeki retinoskoplar özel bir lamba ile bunu yansıtan ortasında ufak bir delik haricinde gümüş kaplı bir aynadan oluşmuştur.
Hastanın muayene ettiğimiz gözü ile aynı taraftaki gözümüzü kullanır , merkeze yakın bir, lensin kenarında bir noktadan refleks kontrol edilmelidir.
Hasta akomodasyon yapmamalı ve uzaktaki bir noktaya baktırılmalıdır.Küçük çocuklarda farmakolojik siklopleji yaptırılmalıdır.
RETİNAL REFLEKS: Retinal refleksin karakteriyle hastanın refraktif durumunu değerlendiririz. Emetroplarda ışık paralel olarak gelecektir. Myoplarda konverjant, hipermetroplarda diverjant karakterde ışınlar yansıyacaktır. Eğer hastanın uzak odak noktasında bulunuyorak ışıkların tamamını görürüz ve düzgün bir ilüminasyon farkederiz. Eğer hastanın uzak odak noktası bizimle hasta arasında kalırsa divergent karakter kazanır ve refleks hareketimizin aksi yönünde ilerler. Eğer hastanın uzak odak noktası bizim arkamızdaysa refleks konverjan karakter kazanır ve hareketimiz ile aynı yünde ilerler. Işık pupili doldurduğu. hareket etmediği zaman bunun sebebi ya gözün emetrop olması yada doğru düzeltici lensin yerleştirilmiş olmasındandır. Gözün uzak noktasında iken eğer ilerlersek refleks aynı yönde ilerlemeye başlar, aynı şekilde eğer geri gidersek refleks bu defa aksi yönde hareket etmeye başalayacaktır.
REFLEKSİN KARAKTERİ:
HIZI: Odak noktasından ne kadar uzaksak refleks o kadar yavaştır,odağa yaklaştıkça hızlanacaktır.Yani büyük refraktif kusurlarda refle yavaş hareket etmektedir.
PARLAKLIĞI: Odak noktasından uzakta refleks parlaklığını yitirir. Nötralizasyona yaklaştıkca parlaklığı artmaktadır. Hareketin tersine giden raflekslerde aynı yönde olanlarına göre daha az parlaktır. Çok zayıf olan reflelerde yüksek derecedeki refraksiyon kusurları akla gelmelidir.
GENİŞLİĞİ:Odak noktasından uzaktayken reflenin yatağı daha dardır.Odak noktasına yaklaştıkça genişler ve odakta pupili tamamen doldurur.
DÜZELTİCİ LENS:Uygun lensi yerleştirerek retinoskopik nötralizasyonu yakalayabiliriz.Çalıştığımız mesafeye göre refraktif bozukluğu tespit etmeliyiz.Birçok foropter 67 cm’den +1.50’lik bir etkiye sahiptir.Ancak her mesafe tercih edebiliriz.Ör: +4.00 dpt ile 67 cm’de nötralizasyon sağladık.bundan 1.50 çıkartırız .Refraksiyon kusuru olarak +2.50 dpt buluruz. Ör:-6.00 dpt ile nötralize olduysa 50 cmden diopterik düzeltme bu sefer +2.00 dot olacak ve toplam kusur –8.00 dpt. olarak bulunacaktır.
NÖTRALİZE ETMEK: Refle terse hareket ediyorsa uzak nokta bizimle hasta arasındadır, bu yüzden negatif lens konacaktır, aynı şekilde refle eğer aynı yönde gidiyorsada pozitif lens koymamız gerekecektir.
REGÜLER ASTİGMATİZMANIN RETİNOSKOPİK MUAYENESİ:Retinoskopu salladığımızda hep tek bir aks üzerindeki refraksiyonu değerlendiririz. Retinoskopu sağdan sola salladığımızda gözün 180 derecedeki optik gücü ölçeriz. Bu meridyendeki optik kırıcılık 90 derecedeki bir merceklen sağlanır. ??????? .Silindir aksını bulmamız için 4 faktör vardır.
-Reflede kesilme: Belli bir açıda yansıyan çigi kırılmıştır.doğru açıya getirince bu kırılma ortadan kalkacaktır. Düzeltici lens bu dereceye yerleştirilmelidir.
-Genişlik:reflenin kalınlığı doğru açıda en dar konumu alır.
-Yoğunluk: doğru açıda refle daha parlak olacaktır.(ufak derecelerdeki silindirlerde faydalıdır)
-Eğrilik:reflenin oblik hareketedir. Refle doğru aksta değilse pupilden yansıyan refleye göre farklı yönde hareket edecektir.Refleks ve refle doğru açıda aynı yönde harket ederler.Doğru açıda reflenin kalınlığı azaltılarak doğru açı daha duyarlı olarak tespit edilebilir.
Bu noktada ayırma tekniği (straddling.bacakları ayırma) kullanılabilir.Eğer doğru açı bulunduysa her iki yönde refle 45 derece çevrildiğindeher iki pozisyondada reflenin kalınlığı aynı olmalıdır.
DİĞER YÖNTEMLER:
-Ultrasonografik biyometri:
-Otomatik refraktometre: İlk 1937 yılında Colins tarafından yapılmıştır. Pratik kullanıma 1970 yılından sonra girmiştir. Ölçüm için infraruj ışınları hastanın fundusuna gönderip yansıyanlar alet tarafından tespit edilir. Sferik –20.00 ile +20.00; silendirik –7.00 ile +7.00 dpt’ye kadar ölçüm yapabilmektedirler. Ölçüm için 2.9 mm’den daha geniş bir pupile ihtiyaç vardır.
Fiatının fazla olması dezavantajıdır.
Ancak infraruj ışını akomodasyonu uyarmasada güneş ışığının aksine retinanın farklı katmanlarından yansıyacağı ve kromatik aberrasyonun etkisiyle sonuçta +0.75 –1.50 dpt’lik bir fark ortaya çıkacaktır. Genede gençlerde akomodasyon yaşlılara göre daha yanlış sonuçların ortaya çıkmasına yol açmaktadır.
Fazla zaman almaz. Subjektif teknik zaman ve maharet gerektirir.
Hastanın kooperasyonuna daha az ihtiyaç duyulduğundan 6 yaşındaki çocuklar dahi muayene olabilmektedir.Çocuklarda sikloplejiyle refraksiyon yapılmalıdır.
Orm’den beklentimiz gerçek refraksiyon düzeltimine yakın bir sonuç verebileceğidir. Bu değer iyi bir retinoskopiyle elde edilecek değer yakın olacaktır.
Sikloplejili Refraksiyon: İdeal refraksiyon muayenesinin akomodasyonun yapılmadığı durumda gerçekleştiği göz önünde bulundurarak yapılır. Unutulmamalıki tüm sikloplejik ajanlar midriasis yaparken ,tüm midriatiklerin siklopleji yapmamasıdır. (Örneğin: fenilefrin ) Her ajanın kendine has farmakolojik etkisi vardır, ve yan etkileride göz önünde bulundurulmalıdır. Atropinin kuruluk, kızarıklık, ateş, delirium, skopolaminin ( atropin zehirlenmesinde kullanılır klinikte ) halusinasyon, ataksi gibi yan etkileri olabilir.
KONTROL TESTLERİ:
-Duokrom (çift renk) testi:
Kromatik aberrasyonun neden olduğu ve kısa dalga boyuna sahip yeşil ve mavi gibi ışınların uzun dalgalı kırmızı ışınlardan daha fazla kırılmaları esasına dayanır. Bu nedenle myopların kırmızı zemin üstündeki harfleri, hipermetropların ise yeşil zemin üzerindeki harfleri daha net görmeleri esasına dayanır. İdeal olan kımızı ve yeşil üzerindekilerinide eşit netlikte görmeleridir.
-Çapraz silindir testi: "FAR MORE USEFUL AND FAR MORE USED"Edward Jackson tarafından tanımlanan silindirler astigmatizmanın derecesini ve aksını belirlemede kullanılırlar. Birbirlerine 90 derece dik aksları olan eşit güçteki – ve + silindirlerden meydana getirilmişlerdir. Sferik eşdeğeri herzaman düz cama denk gelir. Kombine silinidir tipinde +0.50 *90 /-0.50 180. Eksi sfero silindirik tipinde +1.00 –2.00 * 73 . Artı sfero silindirik formunda -0.75 +1.50 * 127. Silindir akslardan diagonal olarak geçen bir tutacakla beraber yapılmıştır. İki pozisyonda tutlabilir .birinci pozisyonda vertikal eksende + kırıcı gücü horizontal meridyende – kırıcı gücü olur. (-0.50 +1.00*180) .Silindiri çevirirsek vertikal meridyende – horizontal meridyende + kırıcılığa sahip olacaktır. ( +0.50 –1.00*180). Çapraz silindirin + tarafı korneanın daha dik tarafına denk gelirse, – çapraz silindir tarafı da daha yassı olan korneaya denk gelir. Ve hastanın gördüğü astigmatizma daha da artar.Ancak silindirin yönü değiştirilirse bu sefer çapraz silindirin – kısmı daha dik olan korneal meridyene + olan çapraz silindirde yassı olan korneal meridyen üzerine gelir. Göz bu azalan astigmatizmayı daha net görüntü olarak algılayacaktır. Artık gözdeki astigmatizmayı düzeltmek için horizontal meridyende + silindire ihtiyacımız olduğunu bilmekteyizdir. Doğru silindirik merceği horizontal meridyene koyduktan sonra çapraz silindirleri tekrar değiştiririz. Bu her iki odak çizgisinin yer değiştirmesine ancak toplam astigmatizmanın değişmemesinden dolaı hastanı görüntüde fark görmemesine neden olur. Bu çağraz silindir testinin doğru dereceyi bulduğunu göstermektedir.
Astigmatizma testi
Astigmatizması olmayan kişiler araba tekerleği şeklinde dizilmiş radial çizgilerin tamamını aynı koyuluk ve netlikte görürler. Astigmat olanlar ise astigmat eksene denk gelenleri koyo, buna 90 derece dik olan çizgileri ise soluk görürler. Çizgilerin tümünü aynı koyulukta görene kadar astigmatizma düzeltilmelidir.
DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR
1-Hipermetroplarda:
Orta derece vakalarda: Net görebilmek için akomodasyon yapılır.bu aşırı konverjansa buda şaşılığa yol açar.(Esoforya.)
Yüksek hipermetropi:Gün boyu yeterince akomodasyon yapamazlar bu yüzden konverjans ve şaşılık yoktur.Sikloplejili değerin 2/3’ü verilerek tashih edilir.
Hafif hipermetrop: Akomodatif konverjan şaşılık latentdir.Fonksiyonel bozukluk yoksa düzeltme yapılmaz
Relatif ön dar olduğundan siklopleji açı kapanmasına yol açabilir.
Oküler semptom yoksa düzeltme yapmaya gerek yoktur.Gençlerde 1 d ve daha azına düzeltme gerekmez. Yaşlılarda ise tam düzeltme yapılmalıdır.
2-Myoplarda:Çocuklarda :Akomodasyon yoktur. Konverjan yetmezliğine bağlı intermittan ekzotropya vardır.İleri olgularda belirgin ekzotropya vardır.En iyi görmeyi sağlayan en küçük numara verilir. Hiperkorereksiyondan kaçınılır.(akom. spazma neden olur.) Astenopik şikayetleri yoksa küçük numaralı astigmatlar verilmemelidir. Unutulmamalıdırki myop astigmat daha kolay tolere edilebilir.
Çoğu myop gözlüksüz okur.Bu akomodasyon yaptırmadığı için avantajlı olarak gözüksede ekzotopya ve astenopik semptomlara yol açabilir.
Aynı şekilde esoforyalı birinin myopisi tam düzeltilirse esoforyasında artış olabilir.
Tam korreksiyon myopide amaç olmalıdır normalde. Yüksek myoplar 0.2-0.6 arasında net olarak görebilirler.Binoküler görmeyi bozmamak için hipokorreksiyon yapılır.Yük.myoplarda kon.lensler en iyi sonucu verir.
3-Astigmatizma:Küçük dereceli astigmatizma akomodatif efor sonucu baş ağrısına yol açabilir.
Oküler ve visuel semptom vermedikçe astigmatizmayı düzeltme.%95 toplumda as. vardır.
Hipermetrop astigmatizmada teorik korreksiyonun yarısı, myop astigmatizmada dayanılabilen düzeltme yapılır.
Çocuklar total düzeltmeye daha kolay adapte olurlar.
4-Esotropya: Konverjans fazlalığı tipinde hipermetropi tam düzeltilir.
AC/A anormal=orta derece hipermetroptur.Yakın bakışta kayma artar uzakta azalır.Bifokal ver.
5-İntermitan Ekzotropya:Konverjans yetmezliği:Yakına bakışta artar myopi varsa tam düzeltilir.
Diverjan fazlalığı tipi.Uzakta kayma artar.Konverjans normaldir.miyop tam düzeltilir.
Kalıcı Ekzotropya:Refraksiyon kusuru düzeltilsede faydası yoktur.








Karanlık adaptasyon testi

Karanlıktan aydınlığa ve aydınlıktan karanlığa geçmek için belli bir adaptasyon süresi gerekir. Aubert adaptasyon fenomenide denir. Fotopik ve skotopik olarak yapılır. Karanlığa tam adapte bir gözde fovea en az duyarlıdır. Foveadan uzaklaştıkça duyarlılık artar ve basillerin en yoğun bulunduğu 15-20 derecelerde maksimumdur. Muayene için Goldmann-Weekers adaptometreleri kullanılır. Karanlık bir odada 10 dakika bekleyen bir kişiye şiddeti belirli ışık uyaranlarını fark edebildiği anlara göre bir eğri ortaya çıkarılır. Normalde ilk 5 dakikada eğride bir düşüş, sonra bir düz çizgi daha sonra da önemli bir düşüş elde edilirlken adaptasyonu bozuk alanlarda eğrilerdeki düşüşlerde gecikme gözlenir. Bu durumlarda retinitis pigmentosa, toksik retinopati, glokom, 15 D üzeri kırma kusuru , hipovita