Mikroanjiopatiler mikroanevrizmalara, damar tıkanıklıkları da neovaskülarizasyonlara yol açar.
Mikroanevrizmalar
Retinal kapillerlerin duvarında perisit, endotel hücresi ve onun salgıladığı bazal membran arasında bir denge vardır ve perisit sayısı endotel hücresi sayısına eşittir. Diyabetik retinopatide perisitlerde azalma, endotel hücrelerinde azalma ve bazal membranda kalınlaşma vardır. Normalde retina pigment epiteli ve retinal kapillerler tarafından sağlanan kan-retina bariyerinin kapiller kısmı diyabetik retinopatide çökmüştür. Diyabette perisitler içinde aldoz redüktaz enziminin inhibisyonu sonucu sorbitol birikimi gözlenir ve perisitler tahrip olurlar. Normalde perisitler endotel hücrelerinin çoğalmasını engeller. Perisit azalıncada endotel hücreleri prolifere olurlar. Kapiller duvarındaki mikroanevrizmaların nedeni damar duvarı zayıflaması ve endotel proliferasyonudur. Mikroanevrizmaların duvarları geçirgendir. Bu çevrelerinde kolaylıkla kanama ve eksüdasyonların oluşmasına yol açar. Bazal membranın kalınlaşmasıyla mikroanevrizmalar tıkanarak yok olurlar. Çapları 12-100 µ olsa da oftalmoskopla görülenler 30 µ’dan büyük olanlardır. Kanamadan farkı FFA’da boyanmasıdır.
Neovaskülarizasyonlar
Diyabetes mellitusta bazal membran kalınlaşması, trombosit agregasyonu ve kan viskozitesinin artması, arteriollerin tıkanmasına yol açar. Retinanın hipoksisi anjiojenik faktörleri uyararak neovaskülarizasyonlara neden olur. Neovaskülarizasyon damar duvarında da perisitler ve endotel hücreleri vardır. Neovaskülarizasyonlar başlangıçta ağ şeklinde önce intraretinal olarak gelişir. Sonra iç limitan membranı yırtarak retina yüzeyine sonra da vitre arka hyaloid zarının ayrıldığı olgularda vitreye doğru büyürler. İleri evrelerde neovaskülarizasyonların çevresinde fibröz doku oluşur. Duvarları geçirgen olduğundan kanama ve eksüdasyonlara neden olurlar. FFA’da boya damar dışına kolaylıkla sızar.
Sınıflandırma
Nonproliferatif evre
İlk belirti özellikle arka kutupta ortaya çıkan mikroanevrizmalardır. Sonra retina içinde çeşitli şekil ve büyüklüklerde kanamalar, retina ödemi, sert eksüdasyonlar, retina kapillerleri ve venüllerinde genişlemeler ile kapillerlerin tıkanmasına bağlı lokal iskemik alanlar dikkati çeker. Retinal ödem genellikle arka kutuptadır. 90 diyoptrilik lens ile retinanın kalınlaşmış olduğu fark edilir. Ödemden ötürü retina pigment epiteli ile koroidin yapısı oftalmoskopla seçilemez. Yerel ödeme mikroanevrizmalardan sızan sıvı neden olur. Sıvıya lipoproteik maddelerde eklendiğinde dairesel sıralanmış eksüdasyonların oluşturduğu sirsine retinopati oluşur. Genel ödemin nedeni ise geçirgenliği artmış olan kapillerler ile venüllerdir. Ödem artarsa kistoid maküla ödemi meydana gelir. Maküla ödemi, sirsine retinopati ve yerel iskemi görmede azalmaya neden olur. Bu aşamada FFA mikroanevrizma, ödem ve iskemik alanların teşhisinde faydalı olabilir.
Preproliferatif evre
Early Treatment Of Diabetic Retinopathy çalışma grubu tarafından diğer iki evre arasında geçiş evresi olarak eklenmiştir. Bu evrede 4 kadranda intraretinal kanamalar ve mikroanevrizmalar, venüllerde en az 2 kadranda boğumlanmalar ve kendi üstüne kıvrılmalar ile en az 1 kadranda intraretinal damar anomalileri vardır. İntraretinal damar anomalileri oftalmoskopla neovaskülarizasyon gibi görünselerde boya kaçağı yapmazlar. Bunlar hipoksik bölge çevresindeki genişlemiş kapillerler tarafından oluşturulur.
Sinir lifleri katında iskemiler sonucu atılmış pamuk görünümlü yumuşak eksudasyonlar ile geniş iskemik alanlar görülür. Bir önceki evredeki nedenlere bağlı olarak görme azalmıştır.
Early Treatment Of Diabetic Retinopathy çalışma grubu tarafından diğer iki evre arasında geçiş evresi olarak eklenmiştir. Bu evrede 4 kadranda intraretinal kanamalar ve mikroanevrizmalar, venüllerde en az 2 kadranda boğumlanmalar ve kendi üstüne kıvrılmalar ile en az 1 kadranda intraretinal damar anomalileri vardır. İntraretinal damar anomalileri oftalmoskopla neovaskülarizasyon gibi görünselerde boya kaçağı yapmazlar. Bunlar hipoksik bölge çevresindeki genişlemiş kapillerler tarafından oluşturulur.
Sinir lifleri katında iskemiler sonucu atılmış pamuk görünümlü yumuşak eksudasyonlar ile geniş iskemik alanlar görülür. Bir önceki evredeki nedenlere bağlı olarak görme azalmıştır.
Proliferatif evre
İlk iki evrede maküla ödemi ve fovea çevresindeki kapillerlerin tıkanmasına bağlı olarak oluşan görme azlığına ilaveten bu evrede retina dekolmanı ve vitre içi kanmalara bağlı olarak görme azalır. Bu evrede iris, papilla ve/ya retinada neovaskülarizasyonlar meydana gelir. İlerlemiş olgularda neovaskülarizasyonlar çevresinde vitreye kabarık fibrotik doku meydana gelir. Sonra bunların büzülmesiyle retina dekolmanı meydana gelir. Ayrıca duvarı ince olan yeni damarlarda kolaylıkla kanar ve göz içi kanamalara neden olurlar. Bunlar vitre ile iç limitan membranı arasına yerleştiklerinden üst sınırı düzgün ve yatay olan preretinal kanamalar oluşur. İriste oluşan neovaskülarizasyonlar neovasküler glokoma neden olurlar.
Tedavi
Tıbbi
Amaç hipergliseminin ve trombosit agregasyonunun ve varsa hipertansiyonun kontrol altına alınmasıdır. Trombosit agregasyonunu önlemek için günde 650 mg aspirin tek başına veya 225 mg persantine ile beraber alınırsa mikroanevrizma oluşumunu yavaşlatmaktadır.
Amaç hipergliseminin ve trombosit agregasyonunun ve varsa hipertansiyonun kontrol altına alınmasıdır. Trombosit agregasyonunu önlemek için günde 650 mg aspirin tek başına veya 225 mg persantine ile beraber alınırsa mikroanevrizma oluşumunu yavaşlatmaktadır.
LASER fotokoagülasyon
Kuvvetli ışığın eritrosit ve retina pigment epiteli gibi pigmentli hücreler tarafından ısıya dönüştürülmesi prensibine dayanan bu tedavide argon LASER mavi ve yeşil ışıkta kullanılır. Fovea yakınında mavi ışık xantofil pigment epiteli tarafından emildiği için konilere zarar verir. Bu nedenle fovea yakınında yeşil diğer retina alanlarına ise mavi argon LASER uygulanır. Diyabetik retinopatide LASER, maküla ödemi ve neovaskülarizasyonlarda kullanılır.
· Maküla ödeminde:
a. Yerel LASER tedavisi: Ödemin küçük bir alanda ve retinopatinin az sayıda olduğu olgularda sızıntı yapan mikroanevrizmalar üzerine uygulanır.
b. GRID LASER tedavisi: Yaygın arka kutup ödemlerinde foveola dışında kalan arka kutbun tamamına fotokoagülasyon yapılır.
Fotokoagülasyonun maküla ödemini yok etme nedenleri;
- Işınların retina pigment epiteli hücrelerini uyararak daha fazla sıvının koroide
aktarılmasına neden olması ve,
- Damar içi endotel proliferasyonunu uyarararak kan-retina bariyerini sağlamlaştırmasıdır.
Argon LASER fotokoagülasyon tedavisinden 3-6 ay sonra ödem önemli ölçüde azalmaktadır.
· Neovaskülarizasyonlarda:
Proliferatif evrede iskemik alanların yok olmasıyla anjiojenik faktörün oluşmasını engelleyerek neovaskülarizasyonların oluşmasını engeller ve olanları yok eder. Maküla dışında kalan 4 kadrana yapılır. (Panretinal fotokoagülasyon) Neovaskülarizasyonların yok edilmesiyle neovaskülarizasyonların komplikasyonu olan göz içi kanamalar, retina dekolmanı ve fibrotik zarların oluşumu engellenir.
Cerrahi
Neovaskülarizasyonların komplikasyonu olan göz içi kanamalar, retina dekolmanı ve fibrotik zarların bulunduğu gözlere vitrektomi uygulanır.
Neovaskülarizasyonların komplikasyonu olan göz içi kanamalar, retina dekolmanı ve fibrotik zarların bulunduğu gözlere vitrektomi uygulanır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder