GÖZ İÇİ BASINCININ ÖLÇÜLMESİ
Normalde göz içi basıncı 10-21 mmHg’dir. 24 saatlik süre içinde 2-6 mmHg değişim gösterebilir. Genelde sabah GİB akşamdan yüksek olsa da terside olabilir. Glokomdan şüphelenilen olgular ve tedavi verilen hastalarda tedavinin etkinliğini belirlemek için 6 saatlik aralarla 24 saatlik GİB değerleri eğrisinin 1 hafta incelenmesi gerekir. Dışa akım direnci yaşla arttığı için 35 yaş üzerinde GİB yılda bir kere ölçülmelidir.
Tonometri çeşitli şekillerde yapılır;
DİJİTAL TONOMETRİ
Kabaca bir fikir elde etmek asmacıyla hastanın gözleri kapalı ve aşağı bakarken her iki el işaret parmağıyla aynı göze fluktuasyon yapar gibi bastırılır ve GİB hakkında tahminde bulunulur. Sertlik fazla yada az ise hekim kendi gözü yada hastanın diğer gözü ile kıyaslayabilir.
SCHİÖTZ TONOMETRİSİ (İNDENTASYON = ÇÖKERTME YÖNTEMİ)
Belli bir ağırlığın yüksek tansiyonlu gözü daha az çökertmesi esasına göre yapılır. Örneği Schiötz tonometresidir. Bu tonometrede hasta yatar pozisyonda, topikal anestezi altındayken ve tam tepedeki bir noktaya bakarken alet kornea üzerine dik yerleştirilerek ölçüm yapılır. Aletin üzerinde bulunan ağırlık miktarına (5.5, 7.5, 10.0 gr) karşılık gelen tansiyon değerine bakılır. Ucuz, kolay, taşınabilen ve kullanımı kolay olması tercih nedeni iken çökertme esnasında artan hacim artışı sklera üstüne etki yaptığı için anormal skleral sertlik durumlarında yanlış değerler vermesi dezavantajıdır. Yüksek myopi, distroidi ve myotik damla kullananlarda sklera elastikiyeti arttığından düşük, sert sklera yapan durumlarda da normalden yüksek değerler elde edilir. Bunu engellemek için ölçüm aletle verilen iki ayrı ağırlıkla da yapılmalıdır. Giderek yerini aplanasyon tonometrisine bırakmaktadır.
APLANASYON TONOMETRİSİ (DÜZLEŞTİRME YÖNTEMİ)
Imbert-Fick kuralına göre ince cidarlı bir kürenin içindeki basınç (P), küre yüzeyini düzleştiren (applanasyon) gücün (F) düzleşen yüzey alanına (A) bölünmesine eşittir. (P=F/A) Göz küresinde hacim artışı olmadığından skleral sertliğin ölçüme etkisi yoktur. Güvenilirlik yönünden en geçerli tonometridir.
YAPILAN HATALAR
1. aşırı fluoresceinden kaynaklanan uygunsuz fluorescein paterni: yarımhalkaların çok kalın ve radiuslarının çok küçük hale gelmesine neden olur. Yetersiz fluorescein ise tam tersi bir görünüme neden olur. Tansiyon en uygun halkaların iç uçları birbirine değince ölçülür.
2. göze dışardan bası:
3. düzgün olmayan kalibrasyon:
4. yaygın ödem ve distorsiyon gibi korneal patolojiler:
GOLDMANN TONOMETRESİ
En sık kullanılan ve gerçeğe en yakın değer elde edilen tonometredir. Prizmasının çapı 3.06 mm dir. Amaç oluşan yarım halkaların iç kısımlarının birbirine temasını sağlamaktır. Bu andaki değer GİB’nı verir.
PERKİNS TONOMETRESİ
Goldman prizmasının küçük bir ışık kaynağına monte edilmiş biçimini kullanır. Avantajı elle taşınabilmesi, yarıklı lambaya ihtiyacı olmaması ve elde ölçüm yapılabilmesidir. Yatalak ve anestezi almış hastalarda avantajlıdır. Ama ölçüm sonuçlarının doğruluğu kullanıcının tecrübesine bağlıdır.
PNÖMOTONOMETRE (HAVALI TONOMETRE)
Yine goldmann prensibine göre çalışır. Nonkontakt olup koırnea merkezi prizma yerine hava ile düzleştirilir. Sesi ve basıncıyla hastayı şaşırtabilir. Korneanın yeterince düzleşmesi için gereken zaman GİB ile ilişkili olup topikal anestezi gerekmez. Dezavantajı sadece orta ve düşük basınçlarda faydalı olmasıdır.
TONO-PEN EL TONOMETRESİ
MacKay-Marg tonometresine benzer prensiple çalışır. Taşınabilir olup kendi bataryası vardır. Dezavantajı goldmann’a yakın sonuçlar verse de yüksek basınçları düşük, düşük olanları da yüksek gösterebilmesidir. En önemli avantajı distorsiyona uğramış ve ödemli korneası bulunan bir gözde veya bandaj kontakt lens üzerinden ölçüm yapabilmesidir.
PULSAİR 2000 (KEELER) TONOMETRESİ
Elle tutulan nonkontakt bir tonometredir. Otomatik olarak istenilen yöne döndürülür. Gürültüsü yoktur ve her pozisyonda tansiyon ölçümü yapar. Kullanıcı hatasını azaltan bir otomatik hizalayıcıya sahiptir. Hasta dik ya da yatarken ölçüm yapabilir. Goldmann’a yakın ölçümler yapsa da uzun kullanım sürelerinde kalibrasyonu bozulur.
MACKAY-MARG TONOMETRESİ
DRAEGER SELF TONOMETER
GONİOSKOPİ (AÇININ GÖRÜNTÜLENMESİ)
Aynalı ve prizmatik bir kontakt lens yardımıyla ön kamara açısının gözlenmesidir. İndirekt yöntemlerde aynalı kontakt lensler kullanılır. En sık goldmann goniolensi (ayna açısı 62 derece), Goldmann 3 aynalı lensi (ayna açısı 59 derece) ve Zeiss goniolensidir. Goldmann kontakt lenslerinin eğrilik yarıçapları korneadan daha büyük olduğundan araya visköz bir madde koymak gerekir.
Direkt yöntemlerde görüntü düz olup daha çok tanı ve cerrahi amaçlı kullanılır. (Koeppe lensi, Barkan lensi, medikal Workshop lensi, Torpe lensi)
İNDİREKT GONİOLENSLER:
1.GOLDMANN
2.ZEİSS VE BENZERİ POSNER
GOLDMANN
Goldmann aynası 12 mm çapında bir temas sathına sahiptir. Globu sabitleştirdiği için argon LASER trabeküloplasti (ALT) için uygundur. Goldmann’ın 1 aynaya sahip ve daha geniş açı yapılarını gören modelleri ALT de kullanılmaktadır. Birbirine 120 derece mesafelerde bulunan üç perifer aynası ve 1 adet merkez aynadan oluşur. Birbirine 120 derece mesafelerde bulunan üç perifer aynası ve 1 adet merkez aynadan oluşur. Merkez ayna düz, perifer aynalar ters görüntü verir.
Şu kısımlardan oluşur.
MERKEZİ KISIM
Arka kutbun 30 derecelik kısmının görülmesini sağlar.
EKVATOR AYNASI (EN BÜYÜK VE UZUNLUĞU GENİŞLİĞİNDEN FAZLA OLAN AYNA)
730 olup 30 derecelik kısımdan ekvatora kadar olan kısmın görülmesini sağlar.
PERİFERİK AYNA (ORTA BÜYÜKLÜKTE VE KARE BİÇİMİNDEKİ AYNA)
670 olup ekvatordan ora serrataya kadarki kısmın görülmesini sağlar.
GONYOSKOPİK AYNA (EN KÜÇÜK VE KUBBE BİÇİMİNDEKİ AYNA)
590 olup retinanın en perifer kısımlarını ve pars planayı görmek için kullanır.
Bunlardan şu anlaşılmalıdır. Ayna ne kadar küçükse görüntü o kadar periferden alınır.
BAZI TEKNİK NOKTALAR
· Aynayı göze yerleştirirken hastanın yukarı bakmasını isteyin ve aynayı alt fornikse dayayıp hemencecik :) korneaya yerleştirin.
· Aynanın saat 6 ya konmuş olduğu durum hariç her zaman aydınlatma sütununa öne doğru eğim verin. (yani biyomikroskopun ışık çıkan kısmına)
· Perifer retinanın farklı pozisyonları görüntülenirken ışık huzmesinin eksenine daime aynaya dik gelecek şekilde rotasyon yaptırın.
· Retinanın daha perifer kısımlarının görüntülenmesi için gonyolense tam ters istikamete doğru meylettirin ve hastadan aynı tarafa bakmasını isteyin. Mesela ayna saat 6 da ise lensi aşağı doğru kaydırıp hastaya yukarı bakması söylenir.
· Slit şeklindeki ışık huzmesini hem horizontal hem de vertikal kullanarak vitreusu merkezi lens ile tetkik edin ve akabinde arka kutbu inceleyin.
AÇI ANATOMİSİ
5 temel açı elemanı vardır;
1. Schwalbe Hattı
2. Trabekulum
3. Skleral Mahmuz
4. Silier Band
5. İris Kökü
1. SCHWALBE HATTI
Descemet membranının kollajen yoğunlaşması ile oluşan bu tabaka, trabeküler ağ dokusu ile kornea endoteli arasında uzanır. İnce saydam ve öne doğru çıkıntılıdır. Bazı gözlerde belirgin pigmentasyon gösterir. Bu durum, irisin konveksite gösterdiği olgularda Schwalbe hattının, pigmentli trabekulum ile karıştırılmasına neden olabilir. Çökertme gonyoskopisi, böyle bir durumda yardımcı olacaktır.
2. TRABEKULUM
Schwalbe hattından sklera mahmuzuna kadar uzanır. Aköz hümör drenajının yapıldığı bu bölge, özellikle, pigmentasyon, damarlar ve iris proçesleri açısından çok dikkatli olarak incelenmelidir.
Pigmentasyon
Pigmentasyon genellikle, trabeküler ağ dokusunun posterior kısmında yoğunluk gösterir. Çok değişken bir seviyede olan yoğunluk puberteden önce çok nadirdir. Yaş ile artar.
En sık görüldüğü durumlar; Psödoeksfoliasyon sendromu, pigment dağılım sendromu, üveit, ve önceden geçirilmiş akut kapalı açı glokomu atağı, göz travması ile irise yapılan LASER uygulamalarıdır.
Damarlar
Normal bir açıda damarlar izlenebilir. Bunlar çok az anastomoz yaparlar. Radial veya dairesel şekildedirler ve sklera mahmuzunu aşmazlar. Özellikle açık mavi gözlerde görülürler. Patolojik damarlar ise, ince ve sklera mahmuzunu aşmış durumdadır (neovasküler membran). Bunların dışında anormal damarlanma, Fuch's heterokromik iridosiklitinde ve kronik ön üveitten sonra görülebilir.
Schlemm Kanalı
İçerisinde kan olmadığı sürece, görülemez. Schlernm kanalına episkleral venlerden kan dolması, gonyolensin mekanik etkisi, karotid-kavernöz fistül, Sturge-Weber sendromu, venöz kompresyon, oküler hipotoni ve orak hücreli anemi gibi durumlarda olabilir.
İris proçesleri
Genellikle genç ve kahverengi gözlerde olmak üzere, normal gözlerin yaklaşık %30'unda bulunurlar. Bu oluşumların, iris hareketleri üzerine kısıtlayıcı bir etkileri yoktur, ayrıca açıda bir blok meydana getirmezler. Axenfeld-Rieger sendromunda sayıca daha fazla ve daha belirgindirler.
3. SKLERAL MAHMUZ
4. SİLİER BAND
Siliyer band yüksek miyopi, afaki ve travma sonrası daha geniş, hipermetropi ve irisin daha öne yapışmalarında ise daha dardır.
5. İRİS KÖKÜ
İris kökü, korpus siliyarenin ön yüzüne, çok değişik şekillerde yapışma gösterir.
AÇININ DEĞERLENDİRİLMESİ
SHAFFER-ETİENNE SINIFLAMASI
DERECE 0
Açı 00 olup hiçbir oluşum görülemiyor. İridokorneal temas mevcut. Korneal kamanın apex noktasının seçilemeyişiyle tanı konur. Üst üste binmiş (apozisyonel) ve sineşial açı kapanmalarını ayırmak için Zeiss gonyolensi ile indentasyon gonioskopisi yapılır.
Açı kapalı
YARIK SLİT ŞEKLİNDE AÇI
İridokorneal temas olmasada açı elemanları görülemez. Kapanma olasılığı en yüksek olan derecedir.
DERECE 1
Açı 100 olup Schwalbe çizgisi görülebiliyor.
Kapanma olasılığı yüksek
Derece 2:
Açı 200 olup Schwalbe çizgisi, trabekulum görülüyor. Skleral mahmuz görülemiyor.
Kapanma olasılığı çok az
DERECE 3
Açı 200-350 olup Schwalbe çizgisi, trabekulum ve skleral mahmuz görülüyor.
Kapanma olanaksız
DERECE 4
Açı 350-450 olup Silier band dahil tüm açı elemanları görülüyor.
Kapanma olanaksız
ZEİSS VE BENZERİ POSNER
Dört aynalı olup bir sap ile tutulur. Temas yüzeyi 9 mm olup kurvatürü korneadan daha düz olduğundan kornea ile arasına visköz madde koyulmasına gerek yoktur. Bu durum gözüm hızlı muayenesini ve sonraki göz muayenelerinin de rahaytlıkla yapılmasını sağlar. İndentasyon tonometrisi için de uygun olup güzü sabitlemediği için ALT de kullanılamaz.
İNDENTASYON GONYOSKOPİSİ
Sineşial ve apozisyonel açı kapanması ayırıcı tanısında kullanılır. Yapılışı:
1. Zeiss konea üzerine yerleştirilir ve geriye doğru bastırılır. Bu işlemle aköz ön kamaranın periferine gider ve periferik iris posteriora itilir.
2. apozisyonel açı kapanmasında açı zorlanarakta olsa açılır ve açı sonlanması görülebilir.
3. sineşial açı kapanmasında ise açıda açılma olmaz.
DİREKT GONİOLENSLER
KOEPPE
Kubbe şeklkindedir. Kullanımı kolay olup açının panoramik görüntüsünü temin eder. Bu nedenle açının farklı bölümlerini aynı anda kıyaslamak için faydalıdır. Yarıklı lambayla değil elle tutulan bir mikroskopla kullanıldığından dolayı yarıklı lamba kadar berrak, aydın değildir ve değişen oranlarda ışık gücü temin edemez.
CERRAHİ GONYOLENSLER
Swan- Jacop, Barkan, Medical Workshop, Thorpe
TONOGRAFİ
Schiötz tonometresi esaslarına göre çalışan bu yöntemde 4-7 dakikalık bir zaman süreci içinde GİB değişikliklerinin ölçülmesi ve kaydı yapılır. Elde edilen değerler ile dıuşa akım kolaylığı (C), aköz yapım hızı (F) elde edilir. Yorum zorluğu nedeniyle değeri kalmamıştır.
Çökertme yöntemi (A) ve applanasyon yöntemiyle (B) göz içi basıncının ölçülmesi
OFTALMOSKOPİ
PAPİLLA
Oftalmoskopi ile özellikle optik disk üzerindeki değişiklikler incelenir. En belirgin bulgusu gangliyon hücre aksonlarının atrofisi sonucu fizyolojik çukurluğun genişlemesi, derinleşmesi ve atrofiye uğramasıdır. Hastalığın ilk devrelerinde çukurluk aşağı ve yukarı doğru ilerleyerek oval bir hal alır. Daha sonra bütün meridyenlere yayılan çukurlaşma son dönemde optik atrofi ile sonuçlanır. Papilla sedef rengi hal alır ve çukurluk lamina cribrosaya ilerlediğinde laminanın delikleri görülür. Normalde diskin 1/3’ü olan çukurluk zamanla tüm diski içerebilir. Çukurluğun papilla kenarına yaklaştığı ve derinleştiği olgularda papilladan çıkan damarlar retina yüzeyine paralel hale gelmek için dirseklenme (süngüleşme) yaparlar.
Glokomda papilla şu sırayla muayene edilmelidir.
Nöroretinal rim
Peripapiller alandaki atrofi
Retina sinir lifleri tabakası
Optik disk kanaması
Lamina cribrosa
PAPİLLA ÇEVRESİ
KANAMALAR
Glokomlularda papilla kenarında geçici, mum alevi şeklinde küçük kanamalar görülür. Bazen papilladan çıkan damarlarla karıştırılabilirler. 1 hafta-1 ay arasında çoğunlukla kaybolurlar. Nazal kadranda görülmezler. Papilla kanamalarını izleyen süre içinde görme alanında bozulma ve atrofinin artması kanamaların küçük infarktüslere bağlı olduğu düşüncesini güçlendirir. Bu nedenle kanamalardan sonra görme alanı yapılmalıdır. Diğer düşünce ise GİB artışının meydana getirdiği çekilmeler sonucu küçük kapillerlerin duvarlarının yırtılması sonucu kanamaların oluşmasıdır.
PAPİLLA ÇEVRESİNDE GLOKOM HALESİ
Psapillanın çevresindeki koroid dokusunun atrıfisine bağlı sarı-beyaz renkli bir hale meydana gelir. Ama sadece glokoma has değildir. Konjenital myopi ve yaşlılıkta da görülebilir. Genelde papilla çukurluğunun daha derin olgduğu yerde belirgindir.
RETİNA SİNİR LİFLERİNİN KAYBOLMASI
Normal gözlerde mavi-yeşil filtreyle yapılan oftalmoskopi yada geniş açılı fundus fotoğraflarında bazı sinir lifleri belirgin olarak görülür. Sinir lifleri papillaya yaklaştıkça birleşip kalınlaştıklarından dolatyı en rahat papilla çevresinde görülürler. Glokomlularda özellikle papillanın alt ve üst temporalindeki sinir liflerinin kaybına bağlı siyah alanlar görülür. Bu bulgu aynen kanamalar gibi hastalığın prognozunu kötüye gittiğini gösterir.
ÖZEL TETKİKLER
OPTİK DİSK VE RETİNA SİNİR LİFİ TABAKASININ FOTOĞRAFI
Bu sayede glokomda azalan peripapiler retinal sinir lifleri tabakasında meydana gelen erken değişiklikler tespit edilebilir. Optik disk fotoğrafları glokomlu hastalarda 1-2 yıl aralarla yapılır. 3 boyutlu olarak çekilen fotoğraflar ile optik disk değişiklikleri raharlıkla izlenebilir ve arşivlenir. Yeşil ve mavi filtreler ve yüksek kontrastlı siyah-beyaz filmler kullanılarak kırmızıdan yoksun alınan fotoğraflar retinal sinir lifleri tabakasının kolayca görülmesine olanak sağlarlar.
Bunlardan başka birde 3 boyutlu görüntülenmeyi sağlayan stereogrametrik ölçümler vardır. Fotogrametri stereofotograf kullanılarak objelerin 3 boyutlu ölçümünün yapılamsıdır. Genelde optik diskte çukurlaşmanın derinliği, genişliği, hacmi ve eğimi standardize edilerek glokom hasarının değişik evrelerinde optik diskin çukurlaşması sınıflandırılmıştır. Ayrıca disk solukluğu, retina vasküler yapılarının kalınlığı ve retinal sinir lifleri tabakasının kalınlığı da ortaya çıkarılır.
SCANNING LASER POLARYMETRY
Sinir lifi analiz yöntemlerindendir. Scanning laser oftalmoskopun bir alternatifi olarak peripapiller sinir lifleri tabakasının nicel tayinine imkan tanır. Glokomun tanısı ve takibinde değerli bir yöntem olup polarize laser ışını retinayı tararken peripapiller sinir dokusunun polarizasyonunu değiştirir. Burada meydana gelen değişim miktarı veya gecikme sinir lifleri tabakasının kalınlığını gösterir. Minimum 1.5 mm’lik pupil çapı ölçüm için elzemdir.
SCANNING LASER OFTALMOSKOPİ
Retinanın düşük güçlü bir laserle taranarak elde edilen görüntülerin ekranda izlenmesidir. Laser kaynağı olarak argon ya da helyum-neon kullanılabilir. SLO özellikle ICG ve FFA yapmak için idealdir. Seri resimlerle floreseinin gözde ilerlemesi gösterilebilir. Diğer üstünlükleri ise kapillerlerin daha ayrıntılı görülmesi, kapillerler arasındaki floresein kuvvetinin fark edilmesi ve floresan noktaların hareketini göstermek için hızlı anjiografinin yapılabilmesidir. Ayrıca daha az floresein ve ışık istemesi avantajdır. Ayrıca optik disk stereometrik parametreleri, nöroretinal rim alanı ve hacmi, C/D oranı, cup alanı, hacmi, düzgünlüğü ve derinliğini içeren ölçümler ve indirekt olarak retinal kalınlık elde edilebilir. Optik sinir başı tabakalarındaki bozukluklar, makula ödemi, deliği ve dejeneresansları nicelik olarak ölçümleri ve takibi yapılabilir. Retina delkolmanının, diyabete bağlı retinopati değerlendirilmesi, retinal tümör değerlendirilmesi ve takibinde kullanılır.
OPTİK KOHORENS TOMOGRAFİ (OCT)
Diod laser ışını kullanılarak gözden derinlemesine kesitler alınmasına imkan tanıyan noninvaziv, nonkontakt yeni bir tekniktir. B mod USG ye benzer ama ses yerine ışık dalgaları kullanılır. Retinanın ve sişnir lifleri tabakasının kalınlık ölçümleri, lineer ve sirkü,ler görüntüler elde edilir. OCT erken glokom tanısı, progresyonu, disk pitleri, retinal lezyonlar ve SSRP de kullanılır.
GÖRME ALANININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Düz karşıya bakarken çevresinde görebildiği alan görme alanıdır. Karanlık deniziyle çevrelenmiş görme adacığı olarak ta tanımlanır. Üstte 50-60, altta 70-75, temporalde 90-110 ve nazalde 60 derecedir. Merkezin 10-20 derece temporalinde optik diske karşılık gelen fizyolojik skotom alanı mariot lekesi (kör nokta) bulunur. Görme alanı muayenesinde amaç alan içindeki noktaların duyarlılık derecelerini belirlemek ve görme alanının sınırlarını çizmektir. Bu fovea ve çevresinde en yüksek olup çevreye doğru azalır. Şu yöntemler kullanılır. Amsler kartı, konfrontasyon testi, perimetri, tangent screen…
AMSLER TESTİ
Küçük karelerden oluşan ve Amsler kartları olarak isimlendirilen kartlarla uygulanan bu testte hasta 33 cm‘den tek gözü ile karta bakar. Test santral 10 derecelik görme alanındaki defektleri ortaya koymak amacıyla özellikle de makülaya bağlı hadiseleri ayırmak amacıyla kullanılır.
KONFRONTASYON TESTİ
Basit bir görme alanı muayene yöntemidir. Arada bir kol mesafesi kalacak şekilde hastanın karşısına oturulduktan sonra hastanın ve hekimin aynı taraf gözlerini kapatmaları gerekir. Sonrasında hekimin açık gözüne hasta tarafından bakılırken elimizdeki parlak ve dikkat çeken nesne sağa-sola ve yukarı-aşağı hasta fark etmeyene kadar ilerletilir. Hekim hastanın görme alanını kendi görme alanına göre karşılaştırmış olur. Hasta hekimden önce cismin görüntüsünü kaybediyorsa o taraf görme alanında sorun var demektir.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder