ŞAŞILIK MUAYENESİ
KAPPA AÇISININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Şekil: A-B Kappa açısı C- sinoptofor slaytı
Optik eksen kornea merkezini lens merkezine birleştiren eksendir. Görme ekseni ise fiske edilen cisimle foveayı birleştiren eksendir. İki eksen arasındaki açıya ise kappa açısı denir ve sinoptofor ile ölçülür. Bazen kapa açısı nedeniyle kayma varmış gibi düşünülebilir. Pratikte ise pupilla ekseni ile optik eksen birbirine çok yakın eksenler olduğundan pupilla ekseni ile görme ekseni arasındaki açı olarakta alınabilir. Eğer gönderilen ışık reflesi nazale doğru ise pozitif kappa açısı, temporal tarafta ise negatif kappa açısı olarak değerlendirilir. 2–3 derece kadar (Donders’e göre pozitif yönde ve 3.5-6.0 derece, Francesshetti ve Burian’a göre pozitif yönde ve 2.5-3.5 derece ) kappa açısı normaldir. Hipermetroplarda 9 dereceye kadar çıkarken myoplarda 2 dereceye kadar iner. Yalancı şaşılıkların önemli nedenlerinden biriside kappa açısıdır. Pozitif kappa açısı büyükse yalancı ekzotropyadan, negatif kappa açısı büyükse de yalancı ezotropyadan bahsedilir.
Şekil: Kappa açısı
Eğer büyük bir pozitif kappa açısı ile beraber ezotropya varsa veya negatif kappa açısıyla beraber ekzotropya varsa şaşılık olduğundan az izlenir. Kappa açısının ölçümünün özellikle önemli olduğu grup bebekler olduğundan kappa açısının belirlenmesine yönelik yukarıda anlatılan testlerin kullanımı bebeklerde zordur.
ÖRTME TESTİ
Heterotropyaların tespitinde kullanılır. Parmaklar arasından hasta görebileceğinden uygun bir karton kapama kullanmak yerinde olur. Örtme testi hem 33 cm hem de 6 m de tekrarlanmalıdır. Derin ambliyoplarda fiksasyon cismi olarak ışık kaynağı kullanılabilir. Görme iyi ise fiksasyon için uzakta Snellen harfleri yakında ise üzerinde detaylar bulunan harfler kullanılmalıdır. Birde hastanın çok uzağa bakması sağlanıp akomodasyon ortadan kaldırıldıktan sonra örtme testi değerlendirilmelidir. Bu şekilde diverjans fazlalığına bağlı kaymalar ortaya çıkarılabilir.
Ortoforik kişilerde fiksasyon hedefine bakan gözler paralel olup ayrı ayrı kapama durumunda bu paralellik bulunur. Ama kayma varsa kaymanın olduğu tarafta hareket gözlenir.
Örtme testinin dezavantajları:
· 2 prizm diyoptrinin altındaki kaymalarda tanı zordur.
· Eksantrik fiksasyonlu küçük açılı kaymalar tespit edilemeyebilir.
· Çok derin ambliyopi olan gözde hareket olamayabileceğinden burada kullanılamaz.
Testin yapılışı:
A: muayene öncesi hastanın gözleri
B: sol göz kapatıldığında sağ gözde hareket yoktur. Sağ gözde kayma yok
C: sağ göz kapatıldığında sol gözde hareket gözlenmemektedir. Sol gözde kayma yok
D: sol göz kapatıldığında sağ gözde dışa fiksasyon hareketi varsa ezotropya
E: içe fiksasyon hareketi varsa ekzotropya
F: aşağı fiksasyon hareketi varsa hipertropya
G: yukarı fiksasyon hareketi varsa hipotropya vardır.
ÖRTME AÇMA TESTİ
(ALTERNAN ÖRTME TESTİ)
Heteroforyaların tespitinde kullanılır. Örtme testi ile foryaları belirlemek mümkün değildir. Çünkü mevcut füzyon gözlerin paralel tutulmasını sağlar. Örtme açma testi ise iki gözün aynı anda görmesine imkan vermeyecek şekilde uygulanır ve füzyon ortadan kaldırılacak olursa kapatılan gözde kapamanın arkasında kayma ortaya çıkacaktır. Bu durum heteroforya olarak değerlendirilir. Kapama diğer göze hızlı bir şekilde geçirilmeli ve bu sırada muayene eden kişi kapamanın henüz kaldırılmış olduğun gözdeki fiksasyon hareketini gözlemelidir.
Örtme açma testinin dezavantajları:
· Kaba bir test olduğundan tarama amaçlı kullanılır.
· 2–4 prizm diyoptri altındaki foryalar fark edilmeyebilir. Bunlar maddox çubuğu ile saptanır.
Testin yapılışı:
A: sağ gözden kapama kaldırıldığında fiksasyon hareketi yoksa sağ gözde latent kayma yoktur.
B: sol gözden kapama kaldırıldığında fiksasyon hareketi yoksa sol gözde latent kayma yoktur.
C: sol göz açıldığında dışa fiksasyon hareketi varsa ezoforya
D: sol göz açıldığında içe fiksasyon hareketi varsa ekzoforya
E: sol göz açıldığında yukarı fiksasyon hareketi varsa hipoforya
F: sol göz açıldığında aşağı fiksasyon hareketi varsa hiperforya vardır.
PRİZMA ÖRTME TESTİ
Kaymanın varlığı örtme testi ile belirlendikten sonra miktarı prizma örtme testi ile objektif olarak belirlenir. Alternan kapama yapılır. Böylece füzyon tam olarak ortadan kaldırılarak maksimum kayma elde edilir. Test ile horizontal ve vertikal düzlemde latent ve manifest kaymalar ölçülebilir. Torsiyonel kaymalarda faydasızdır. Muayene esnasında iki göz aynı anda açık kalmayacak şekilde sırayla kapatılır. Kapama her göze 2 saniyeden daha az yapılmamalı ve her bir gözün hedefi fiske etmesi için yeterli süre tanınmalıdır. Bu şekilde binoküler refleks tam olarak ortadan kaldırılmış olur. Prizmanın tepesi kaymanın olduğu yöne doğru olmalıdır. Yani ezodeviasyonlarda tepesi içe, ekzodeviasyonlarda ise dışa olmalıdır. Kapamanın kaldırıldığı gözde kaymanın aksi yönde bir hareket görülür. İşte bu hareket prizmanın kuvveti arttırılarak ortadan kaldırılmaya çalışılır. Kaymanın olmadığı noktadaki prizma değeri deviasyon miktarıdır. Bazen nötralizasyon noktasına yaklaşınca kaymanın tersi yönde nistagmus gözlenebilir. Bu durumda yöntem biraz farklıdır. Örneğin eğer nistagmus ezotropyalı bir kişide oluşuyorsa sıçrayıcı hareketin ilk oluştuğu prizma değeri ile sıçrama hareketinin durmaya başladığı ama gözün net olarak dışarıdan içeriye doğru hareketlenmediği konumun ortalaması kayma değeri alınır. Bunun nedeni bilinmemekle beraber prizmalar yardımıyla hedef objenin supresyon skotomu sınırlarına girmesinden kaynaklandığı sanılmaktadır. Prizma örtme testi hastanın özelliğine göre her iki göze ayrı ayrı, akomodasyon uyarılarak yakında, uzakta, gözlüklü, gözlüksüz ve 9 diagnostik bakış yönünde yapılmalıdır. Akomodasyonu uyarmak için yakın eşeli veya Snellen eşelindeki 0.6 sırası kullanılabilir. Ancak bu şekilde akomodatif şaşılık düşünülen hastalar için doğru test yapılmış olur. Akomodasyonu ortadan kaldırmak için ise +3 D cam göz veya gözlük önüne takılarak test yapılabilir.
Prizma örtme testi yapmak için gereken şartlar:
· Foveal fiksasyon
· Fiksasyon objesini görebilecek kadar görme
· Kooperasyon
Avantajları:
· Çabuktur ve kayma miktarını objektif verir.
Dezavantajları:
· Büyük kaymalarda optik aberasyonlar nedeniyle sonuçlar yanlış olabilir.
· Nistagmus varsa güvenilirliği azdır.
· Derin ambliyoplarda fiksasyon zorluğu nedeniyle güvenilir değildir.
Testin yapılışı:
A: sağ ezotropya
B: sol göz kapatıldığında sağ göz dışa hareket ediyor ve fiksasyon yapıyorsa
C: kapama sağ göze geçirildiğinde sol göz dışa hareket ediyor ve fiksasyon yapıyorsa
D: tabanı dışarıda prizma sağ gözün önüne konur ve kapama sol göze geçirilir. Prizma nedeni ile sağ göz daha küçük bir hareket yapmasına rağmen yinede fiksasyon hareketi yapmaktadır.
E: kapama sağ gözün önene geçirilir ve prizmanın kuvveti arttırılır.
F: kapama sol göze geçirilir ve kuvveti arttırılmış prizma ile sağ gözde herhangi bir hareket gözlenmezse prizmanın değeri kaymanın miktarına eşittir anlamına gelir.
Prizma örtme testinin optik prensibi:
A: sol gözü kayan hastada her iki göz açık durumdayken hayal sağ gözde foveaya sol gözde nazal retinaya düşecektir.
B: eğer sağ göz kapatılacak olursa sol göz dışa doğru hareket eder ve hayalin foveaya düşmesi sağlanır. Herring kanununa göre kapamanın arkasındaki gözde sol gözdeki harekete eşit bir hareket vardır.
C: eğer uygun miktardaki prizma sağ gözün önüne konacak olursa prizmalar ışını tabanlarına doğru kırdığı için hayal sol gözün foveasında oluşacaktır ve hareket gözlenmeyecektir.
Prizmanın kullanım özellikleri:
Cam prizmalar “prentice” pozisyonunda yani prizmanın yüzeyi optik eksene dik açı oluşturacak şekilde tutulmalıdır. Plastik malzemeden yapılan prizmalar ise üretici firma tarafından başka şekilde belirtilmediyse frontal düzleme paralel olarak tutulmalıdır. Aksi durumlarda büyük açılı kaymalarda önemli miktarda hatalı ölçüme neden olabilir.
Prizma gücünün yetmediği büyük açılı kaymalarda iki prizma üst üste konularak değil her bir göze ayrı ayrı konularak ölçüm yapılmalıdır. Örneğin 70 PD içe kaymada bir göze 40 diğerine ise 30 PD’lik prizmalar tabanları dışarıda olacak şekilde kullanılır.
Horizontal ve vertikal kayma beraber olması durumunda iki ayrı prizma birisi yatay diğeri dikey düzlemde tutularak her iki kayma aynı anda ölçülebilir.
4 D’nin üzerindeki gözlüklerin prizmatik etkisinden dolayı hipermetrop camla kayma olduğundan daha az, miyop camla ise daha fazla ölçülür.
HİRSCHBERG TESTİ (KORNEADAN IŞIK YANSIMASI TESTİ)
Görme çok az ya da yoksa objektif metodlarla ölçüm yapmak zordur. Bu testte her iki göz kornealarındaki ışık reflesinin durumu pupillaya göre değerlendirilir. Işık iki gözün tam ortasına 33 cm mesafeden tutulur. Normalde refle kornea merkezinin hafif nazaline düşmelidir. Kornea mezkezinden 1 mm uzaklaşma yaklaşık 7–8 derecelik kaymaya eşittir. Kornea periferinde ise 1 mm yer değiştirme 5–6 derecelik kaymaya tekabül eder.
Test için gerekli şartlar:
· Hasta uyanık olmalı
· Görme yeterli olmalı
· Işığa fiksasyon yapılabilmeli
· Her iki gözde de santral fiksasyon olmalıdır.
Dezavantajları:
· Kesin bir ölçüm vermez
· 7 derecelik kayma gözden kaçabilir
· Büyük kappa açısı yanlış değerlendirilir
Değerlendirilmesi:
· Eğer ışık pupilla temporalinde ise 15 derece ezotropya
· Eğer ışık pupilla ile limbus arasında ise 30 derece ezotropya
· Eğer ışık limbusun temporal kenarında ise 45 derece ezotropya vardır.
PRİZMA İLE IŞIK YANSIMASI TESTİ (KRİMSKY TESTİ)
Hirschberg testinin prizma yardımıyla yapılan şeklidir. Prizma fiksasyon yapan gözün önüne tutulur. Reflenin normal yerine geldiği değer kayma açısıdır.
Gereken şartlar:
· Hasta dominant gözle ışığa dikkatli bakabilmelidir.
Avantajları:
· Fiksasyon gerektirmez. Bu nedenle derin ambliyoplarda dahi kullanılabilir.
· Ekzantrik fiksasyonda takribi bir kayma miktarı verir.
Dezavantajları:
· Kesin ölçüm vermez.
· Kapa açısı yanlış değerlere neden olur.
Testin Yapılışı:
A-B-C: fiksasyon yapan gözün önüne konan ve tabanı dışarıda olan prizmanın kuvveti arttırılır. Işık reflesinin santral olduğu anki değer kayma miktarıdır.
D: prizma refle testinin optik prensibi
SİNOPTOFOR
Alette hastanın çenesini koyacağı bir çenelik, alnını dayayabileceği bir alınlık ve iki tüp vardır. Tüplere foveal, makuler ve paramakuler bölgeye düşecek büyüklükte resimler konur.
Şekil: Sinoptoforun optik prensipleri
Metod:
Objektif ve subjektif olarak ölçüm yapılır.
Objektif:
Tüplere birbirinden farklı fakat birbirini tamamlayacak özellikte (kuş-kafes gibi) resimler konur. Önce skaladaki tüpler 0 dereceye getirilir. Sonra aletin ışıklarının tüpleri muayene yapan kişi tarafından yakılıp söndürülerek alternan örtme testi yapılır. Aynı zamanda gözlerdeki hareket izlenir. Hareketin olmadığı zamanki değerler objektif kaymadır. Yakında kaymanın ölçümü için tüplerin önüne -3 D cam konulur.
Şekil: Sinoptofor
Subjektif:
Burada hastanın kuşu kafesin içine koyması istenir. Burada fiksasyon yapan gözün önünde kuş olmalıdır. Kuşu kafesin içinde gördüğü zaman işleme son verilir ve değerlendirilir.
Sinoptofor ile bu şekilde horizontal, vertikal hatta torsiyonel kaymalar ölçülebilir. Torsiyon ölçümü için kullanılan resimler daha çok çizgilerdir. Gözlerden birinin önüne horizontal diğerinin önüne vertikal çizgi içeren resim konur ve hastanın + görmesi istenir.
Şekil: sinoptoforda torsiyon ölçüm slaytı
Alet kullanımı için kooperasyon gerekir.
Bazı çocuklar prizma örtme testine nazaran bu teste daha iyi koopere olabilmektedir. Sinoptoforun bir diğer kullanım alanı paralitik şaşılıklarda çeşitli bakış yönlerinde ortaya çıkacak olan torsiyonel ve diğer kaymaların belirlenmesidir.
MADDOX ÇUBUĞU TESTİ (HETEROFORYA DEĞERLENDİRMESİ)
Maddox çubuğu belli kalınlıklardaki cam çubuklardan (silindir) yapılmıştır. Gözlerden birinin önüne konduğu zaman noktasal ışık kaynağı bir çizgi şeklinde görülür. Bu çizgi silindirlerin bulunduğu eksene 90 derece dik olarak elde edilir. Maddox çubuğu gözlük çerçevesi üzerine yerleştirilebilir. Muayene yaparken hastanın bir gözü önüne maddox çubuğu konur. Kırmızı bir filtre eklenmesi işi kolaylaştırır. Hasta gözlüğünü takmalıdır. Diğer göz loş ortamda ışık kaynağına bakarken gözler disosiye edilmiş olur. Bu anda bir göz ışık kaynağını diğer göz ise maddox camından dolayı çizgi görmektedir. Kayma miktarı maddox çubuğunun önüne konulacak prizma ile ölçülür. Eğer çizgi ışık kaynağının ortasından geçiyorsa kayma yoktur. Çizgi sağda veya solda ise prizma gücü arttırılarak çizginin ışık kaynağının ortasından geçmesine çalışılır. Bu prizma değeri kayma miktarıdır. Ölçüm 33 cm ve 6 metreden yapılır. Test özellikle heteroforyalarda kullanılır.
Test için gerekli şartlar:
· Yeterli görme
Dezavantajları:
· Bu test ile manifest ve latent kayma ayrılamadığından öncesinde örtme testi ile manifest şaşılık olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Yöntem:
Şekil: Maddox çubuğu testi
Maddox çubuğu sağ göz önüne yerleştirilir. Sağ göz tarafından görülen kırmızı çizgi sol gözün gördüğü beyaz nokta ile füzyon yapamayacağından iki göz arasında disosiasyon meydana gelir.
İki görüntünün prizmalar sayesinde bir araya getirilmesiyle disosiasyon miktarı ölçülür.
Maddox çubuğu ile hastalara torsiyon ölçümü de yapılabilir. Eğer çizgiler tam vertikal veya horizontal değilse maddox çubuğu çerçeve içinde çevrilerek torsiyon ölçülür.
Kullanım endikasyonları:
· Prizma örtme testi ile değerlendirilemeyecek kadar küçük kaymalarda yararlıdır.
· Torsiyon ölçümü yapılabilir.
· Horizontal küçük açılı kaymalarda kullanılır.
Dezavantajları:
· Büyük açılı kaymalarda yararsızdır.
MADDOX KANADI (MADDOX WİNG)
Gözler aradaki bir bölme ile birbirinden ayrılmış olup horizontal ve vertikal kaymalarda kullanılır. Sağ göz sadece horizontal ve vertikal skalaları sol göz ise 2 tane ok görür. Vertikal ok horizontal, horizontal ok ise vertikal kaymayı gösterir. Sadece 33 cm den yapıldığından yakında kayma miktarını verir.
Muayenede hasta gözlüklerini takar ve 33 cm den vertikal okun horizontal skalada gösterdiği değeri okuması hastadan istenir. (Horizontal kayma ölçümü) tam terside vertikal kaymayı ölçer. Torsiyonel kaymalar hastadan kırmızı oku horizontal sayı dizisine paralel oluncaya kadar hareket ettirmesi istenerek belirlenir.
Kullanım endikasyonları:
Yakın heteroforyalarda kolay bir metoddur. Hastalardaki yakın şikayetlerinin değerlendirilmesi ve özellikle küçük kaymalarda yararlıdır.
Şekil: Maddox kanadı testi
DİPLOPİ TESTİ
Testin prensibi tek objenin subjektif lokalizasyonunun yapılmasıdır. Burada bir hayal fovea diğer hayal gözün ekstrafoveal bölgesindedir. Nazal retinada ise çapraz olmayan, temporal retinada ise çapraz diplopiye neden olur. Dolayısıyla ezotropyada çapraz olmayan, ekzotropyada ise çapraz diplopi meydana gelir. Bu durumlarda eğer normal retinal korrespondans varsa mevcut hayaller arasındaki mesafe kaymaya eşittir.
Şekil: Diplopi testi
Testte koyu kırmızı bir filtre gözün önüne konur. Filtre özelikle iyi gören göz önüne konmalıdır. Önemli olan nokta filtrenin mümkün olduğu kadar koyu renkte olmasıdır. Bu gözüyle hasta ancak maddox haçındaki ışık kaynağını görebilmelidir. Maddox haçındaki kırmızı ışığın görüldüğü rakam kayma miktarı olarak değerlendirilir.
Avantajı:
Gerçek kayma açısını verir.
Dezavantajı:
· Kooperasyon şarttır
· Küçük çocuklarda uygulanamaz
· Test anormal retinal korrespondans varlığında tam sonuç vermeyebilir
· Heterotropya ve heteroforya ayrımı yapmaz
A: test 1 ve 5 m mesafeden yapılabilir.
B: eğer her iki foveada aynı noktaya bakıyorsa bu normal retinal korrespondanstır. Kayma olmayan gözdeki foveada kırmızı filtrenin hayali oluşur. Diğer gözde ise maddox haçında kayma miktarına eşit miktardaki gördüğü rakam meydana gelir. eğer supresyon skotomu veya ARK varsa hasta kırmızı hayali görmeyecektir. Bu durumda hastanın gözünün önüne 4 derecelik prizma konduğunda kırmızı hayal görülebilir.
C: ezoforya ve ezotropyada hastada homonim 4 derece diplopi
HESS PERDESİ
Göz hareketlerindeki bozuklukları ortaya çıkaran ve tanı amaçlı kullanılan bir alettir.
Cihazın temel esasları:
3 temel prensibi vardır.
· Foveal projeksiyon
· Herring ve Shering kanunları
· Gözlerin ayna veya renkler ile disosiye edilmesi
Bu testte gözlerin ayrı ayrı hareketleri değerlendirilir. Bu amaçla kırmızı ve yeşil ışıklar kullanılmaktadır. Lee perdesinde ise ayna ile ayrılmıştır.
Lee perdesinin avantajları:
· Supresyon daha az ortaya çıkar zira renkler siyah ve beyazdır. Hess perdesinde ise supresyon daha sık ortaya çıkar.
· Hess perdesinin aksine gözlük gerekmediği için hastanın gözleri daha iyi takip edilir.
· Ayna ile gözler daha iyi disosiye (bir gözün bir obje diğerinin başka bir obje görmesi) edilir. Yani bir göz lee perdesinin bir levhasına bakarken diğeri başka bir levhaya bakar. Hess perdesinde kırmızı ve yeşil ışıklarla bu disosiasyon olmamaktadır.
· Küçük yaştaki çocuklarda uygulanabilir.
Lee perdesinin özellikleri:
İki tane opak pleksiglas camdan meydana gelmiştir. Bir ayna bu iki levhayı birbirinden 45 derecelik açı ile ayırır. Her levhaya arkasından 15 ve 30 derecelik görme açısında iki kare işaretlenmiştir. Bu şekilde ortada küçük kare onun dışında büyük kare mevcuttur. İki tane çubuk işaretlemek için kullanılır. Biri hastanın diğeri muayene eden kişinin elindedir.
Muayenenin yapılışı:
Gözler sırayla aynaya fiske eder. Işığın yanmadığı taraftaki levhaya hastanın yüzü dönüktür. Fiksasyon yapılan taraftaki levhanın ışığı yanıktır. Her bir kare köşesi muayene eden kişi tarafından hastaya gösterilir. Hastanın ışıksız levhada bunu gördüğü yeri işaretlemesi istenir. Işıksız levha kısa aralıklarla aydınlatılır ve hastanın işaretlediği yerler Hess perdesi kağıdına işaretlenir. Bir taraftaki tüm noktalar işaretlendikten sonra hasta 90 derece döndürülerek diğer göz muayene edilir.
Endikasyonları:
· İnkomitan tüm strabismik hastalar. Özellikle de NRK mevcut ve supresyon gelişmemişse
· Ezoforya veya intermittan ezotropyası olan (diverjans eksikliği) hastalarla orta derecede 6. sinir paralizisi olanların ayrımı
· Diverjans paralizisi ile 6. sinir paralizisi olanların ayrımı
· Göz kaslarını tutan diğer tüm hastalıklar. Özelliklede tiroid oftalmopati ve myastenia gravis
Lee ve Hess perdelerinin kullanımında unutulmaması gereken nokta her iki gözün simetrik kasları birbirine göre değerlendirildiği için eşit olarak etkilenen benzer kaslar (örneğin her iki gözdeki alt rektus veya üst oblik gibi) varsa faydasızdır. Ama asimetrik tutulum varsa fonksiyon azlığı yada fazlalığı değerlendirilir. Ama asla tek başına bu teste bakarak kas fonksiyonları değerlendirilemez.
LANCESTER PROJEKTÖRÜ
Hasta kırmızı ve yeşil camları olan gözlük takar ve 1 m den karelerin açısı kalibre edilmiş perdeye bakar. Kırmızı ve yeşil fenerlerin ışıklarını üst üste getirmeye çalışır. Sonuçta horizontal, vertikal ve torsiyonel kaymaların subjektif açısı saptanmış olur.
AKOMODASYON
5 metreden daha kısa mesafeler için lensin şekil değiştirmesidir. Yakın eşelindeki en küçük yazılar okuma mesafesinden sonra giderek göze yaklaştırılır. Yazının bulanıklaştığı en yakın mesafe cm cinsinden elde edilir. 100 rakamının bu sayıya bölünmesiyle bulunan değer diyoptri cinsinden ifade edilir.
KONVERJANS
Konverjans akomodasyon ile beraber göz eksenlerinin birbirine yaklaşması ve miyozis meydana gelmesini ifade eder. 4 bileşeni vardır;
· Tonik: ekstraokuler kas tonusuna bağlıdır. Gözler primer pozisyonda uzaktaki bir cisme bakarken görme eksenlerinin birbirine göre konumunu ayarlar.
· Proksimal: yakında bir cismin olduğunun fark edilmesi ile ortaya çıkan tonus artışı
· Füzyonel: binokuler tek görmeyi sağlamak için heteroforyanın kontrol edilmesi
· Akomodatif: akomodasyon uyarısı ile oluşur.
Birim konverjanstan ilk 3 bileşen 1/3, akomodasyon ise 2/3 sorumludur.
Konverjans yakın noktası cm cinsinden ölçülür. Birimi metre/açı’dır. Bu nokta füzyonun gerçekleşmediği ve gözün dışa kaydığı noktadır ki bu arada hasta objeyi çift gördüğünü ifade eder. 1 metre uzaklıktaki bir cisme bakarken oluşan konverjans 1 m/açı, ortaya çıkan akomodasyon ise 1 D’dir. Klinik olarak konverjans birimi prizma diyoptridir.
Normal konverjans için normal füzyon şarttır. Yetersizliği genellikle yoğun çalışma dönemlerinde şikayetlere neden olur.
AKOMODATİF KONVERJANS/AKOMODASYON ORANI (AK/A)
Bu oran bir ünite akomodasyona karşılık yapılan akomodatif konverjansı ifade eder. Çocukluktan presbiyopik yaşa kadar aynıdır. Değişmez. Normalde her 1 diyoptrilik akomodasyona karşılık 3–5 PD konverjans meydana gelir. Yani oran normalde 3–5 arasındadır. Eğer oran az ya da fazla ise aşırı konverjans ya da konverjans fazlalığından söz edilir. Yani manifest şaşılık ortaya çıkar.
3 yöntemle ölçülür:
Klinik yöntem: yakında uzağa göre 12 PD den daha fazla içe kayma veya daha az dışa kayma olması yüksek AK/A olarak değerlendirilir. Sonuç güvenilir değildir.
Heteroforya yöntemi: hasta uzak tashihi ile akomodatif hedefe bakarken prizma ve alternan örtme testi ile uzakta 6 m ve 33 cm den kayma ölçülür. Formül şöyledir; AK/A: interpupiller mesafe (IPM-cm olarak) + 33 cm için prizma örtme testi (DY) – 6 m için prizma örtme testi (DU) /33 cm de yapılan akomodasyon miktarı (D) 3 D kabul edilir. Yani formül;
AK/A: IPM + (DY*-DU*) /D
Ya da;
AK/A: IPM + (DY*-DU*) /3
* Ezo +, ekzo – değerlerle temsil edilir.
Gradient yöntemi:33 cm de akomodatif hedefe bakarken prizma ile alternan örtme testi yapılır. Bu hasta +3 D lens takarken de tekrarlanır. İki ölçüm arası fark 3 e bölünerek AK/A bulunur. Bu yöntem akomodasyon dışındaki konverjans nedenlerini her iki ölçümde de eşitlediği için daha güvenilir sonuç verir. Gradient yöntemi hasta uzaktaki akomodatif hedefe bakarken mevcut refraksiyonun üzerine lens eklenerekte yapılabilir. Bu sefer bulunan fark lens gücüne bölünmelidir.
Oranı tam ölçmek için birkaç önlem alınmalıdır.
Öncelikle her iki gözün eşit miktarda akomodasyon yaptığından emin olunmalıdır. Bunun için bir gözün önüne yüksek diyoptrili konveks lens bulanık görüntü elde etmek için yerleştirilir. Sonra uzak eşelde 0.6 sırasını ancak görebilecek şekilde konveks lensin gücü azaltılır ve ölçümler bu düzeltme ile yapılır.
IPM uzağa bakarken ölçülür.
Uzak ve yakında forya ve tropya akomodatif hedef kullanılarak ölçülür.
Heteroforya metodunun gradient metoduna göre dezavantajı yüksek AK/A ile akomodatif olmayan konverjans fazlalığını ayırt edememesidir. Ayrıca proksimal konverjansın katkısını da ekarte edemez.
Gradient metoduna göre normal bireylerde yapılmış bir çalışmaya göre AK/A oranı 0.5-8.6 (ortalama 2.76) olarak bulunmuştur. Bu farklılık sebebiyle ölçümün net olarak bilinmesi rutin olgularda kullanılmaz, fakat aynı hastanın takibi veya klinik araştırma için gerekli olabilir.
AK/A oranının önemi:
AK/A 6.0’dan yüksekse konverjans fazlalığı tipinde akomodatif şaşılık oluşur. Oran düşükse yakına bakışta gözler göreceli olarak diverjansta bulunur. Akomodatif ezotropyalı hastaların % 57 sinde yüksek AK/A oranı vardır. AK/A normal olan hastalarda ortalama + 4.0 D’nin üzerinde hipermetropi varken yüksek olanlarda ortalama + 2.5 kadar hipermetropi vardır.
FUNDOSKOPİ VE FUNDUS FOTOĞRAFI
Torsiyonların değerlendirilmesinde çift maddox testi çok iyi bir yöntemdir. Binoküler görmenin olmaması, küçük çocuklar ve büyük kayması olanlar gibi çift maddox testinin uygulanamadığı durumlarda ve yapılan işin sağlamasını yapmak amacıyla fundoskopi ve fundus fotoğrafı çekimi yapılmaktadır. İntorsiyonda fovea daha yukarıda izlenir. Objektif bir yöntemdir.
TRAKSİYON TESTİ
Özel nedenlere bağlı olarak göz hareketleri kısıtlanabilir. Bunlar; orbita kırıkları, tiroid orbitopatisi, kas ve tendonlardaki skarlardır. Bu hastalara yanlışlıkla paralizi tanısı konulabilir.
Testte LAA’da hasta göze pantokain veya kokain damlatılır. Sonra göz limbustan saat 3-9 hizasından tutulur. Yukarı ve aşağı göz hareketleri yaptırılıp kısıtlılık olup olmadığına bakılır. Sonra 6-12 hizasından tutularak horizontal eksenler test edilir.
BİNOKÜLER GÖRMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ
İki gözün tek görmesi binokuler görme alanındaki cisimlerin korrespondan retina elemanlarını uyarmasıyla gerçekleşmektedir. Her iki gözün korreapondan retina elemanlarından kaynaklanan görme eksenlerinin uzayda çakıştığı noktalardan oluşan düzleme horopter adı verilir. Kısaca horopter üzerindeki tüm cisimler tek görülür. Horopterin yeterince önünde ve arkasında kalan cisimler fizyolojik diplopi oluştururlar. Diplopinin ortaya çıkması için görüntünün bir gözdeki korrespondan retina noktasından uzaklaşabildiği bir eşik değer vardır. Bu eşik değere kadar tolore edilebilen füzyon aralığı horopter düzleminin hemen önünde ve arkasında 3 boyutlu bir alan oluşturur; panum alanı…
Panum alanı içinde binokuler görme mümkündür.
Yapılan araştırmalara göre erken yaşlarda binoküler görme fonksiyonu kaybedilirse kayan gözler tekrar düzeltilse bile binoküler görme geri gelmemektedir.
Konfüzyon:
Korrespondan retina elemanlarına akut bir şaşılık sonrası gelen iki ayrı görüntünün kortekste birbiri üzerine binmiş gibi görünmesidir. Bu tablo sadece kısa süreli telafi edilir ve zamanla kayan gözde supresyon gelişir.
Diplopi:
Tek bir cismin her iki gözde birbiri ile koprrespondan olmayan retina elemanları tarafından kortekse iki ayrı cisim varmış gibi iletilmesi neticesinde oluşur. Sonuç yine supresyondur.
Supresyon:
Diploi veya konfüzyon bir şekilde telafi edilemez hale gelirse ve füzyon oluşturulamazsa baskılama mekanizması devreye girer ve tam veya kısmi supresyom meydana gelir.
Anormal retinal korrespondans (ARK) değerlendirilmesi:
Korrespondan retina elemanlarıher viki gözdeki retinalarda tek ve aynı subjektif görme ekseninde duyusal lokalizasyon aracılığı ile binoküler görmeyi sağlayan elemanlardır. Aynı hayal her iki göz retinanın fovea kısmında oluşuyorsa bu duruma normal retinal korrespondans (NRK) adı verilir. Ama kayan gözlerde yine binoküler görme korunmuşsa bu durumda gözlerden birinde fovea dışında bir alan foveanın görevini görmektedir ki bu duruma da anormal retinal korrespondans (ARK) denir. Bu hastalarda ilkel düzeyde bir stereopsis mevcuttur.
DERİNLİK HİSSİNİN (STEREOPSİS) MUAYENESİ
Binoküler görmenin üçüncü derecesi olarak ifade edilen en yüksek görme hissidir. Her iki gözün koordineli hareketini gerektirir. İyi bir derinlik hissi için iyi bir görme, görme alanı ve tüm yönlere rahat bakış gereklidir. En basit muayene metodu Lang’ın kalem testidir. Hastadan iki gözü de açıkken elindeki kalemleri veya parmaklarını uc uca getirmesi istenir. Daha ayrıntılı testler; sinek testi, Wirt stereo testi, Worth 4 nokta testi, biopter testi ve sinoptofordur.
BIELSCHOWSKY BAŞ EĞME TESTİ
Test alt rektus, alt oblik, üst rektus ve üst oblik kaslarının hareketlerinden yararlanarak bulunmuştur. Hastada sağ üst oblik parezisi bulunduğunda baş sağ tarafa eğildiği takdirde sağ gözde yukarı kayma gözlenir. Bunun nedeni otolitten çıkan sinir implusu her iki gözdeki 4 kasa gider. Sol gözde alt rektus ve alt oblik kaslara bağlı olarak eksiklodüksiyon ortaya çıkar. Aynı şekilde sağ göz bu pozisyonu kompanze etmek için insiklodüksiyon yapmalıdır. Fakat burada üst oblik kas paretik olduğundan unilateral gözde (sağ göz) 2 elevatöre karşılık 1 adet depressör kas vardır. Sonuçta sağ göz baş sağa eğildiğinde elevasyona uğrar. Bu şekilde baş eğme testi diğer tüm siklovertikal adalelere uygulanarak paretik kasın hangisi olduğu bulunabilir.
PARKS’IN 3 BASAMAK TESTİ
1. Basamak: Hangi gözün hipertropik olduğu tespit edilmeli
2. Basamak: Hipertropyanın addüksiyonda ve abdüksiyonda artıp artmadığı değerlendirilmeli
3. Basamak: Baş eğme testinde baş hangi tarafa eğildiğinde kaymanın arttığı bulunmalıdır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder